Spontánní bakteriální peritonitida s akutním selháním ledvin
Muž 61 let, s alkoholickou cirhózou Child-Pugh C (bilirubin 62 µmol/l, albumin 24 g/l, INR 1,7, ascites), užívá spironolakton 100 mg a furosemid 40 mg denně, lactulózu a propranolol 40 mg denně. Přijat pro horečku 38,4 °C, difuzní bolesti břicha a zhoršení zmatenosti. Domácí medikace zahrnuje také omeprazol a thiamin. TK 98/60, puls 104, dech 22, teplota 38,4 °C, Glasgow 13, flapping tremor. Břicho napjaté, difuzně citlivé, bez známek peritoneálního dráždění. Laboratoř: leukocyty 15,2×10⁹/l, trombocyty 88×10⁹/l, CRP 78 mg/l, kreatinin 176 µmol/l (baseline 96), Na 127, K 5,1, bilirubin 78, albumin 23, INR 1,8, laktát 2,8. Diagnostická paracentéza: PMN 480/mm³, kultivace odebrána. Ultrazvuk bez dilatace žlučových cest, bez abscesu. Pacient má centrální žilní katétr zavedený před 5 dny na jiném oddělení. Pacient má i mírnou dušnost, bez chrůpků.
1. Jak stanovíte diagnózu a jaká je okamžitá léčba?
Read the worked answer
Jde o spontánní bakteriální peritonitidu: ascites s PMN 480/mm³ při horečce, bolesti břicha a leukocytóze. Kultivace může být negativní, diagnózu to nevylučuje. Přítomna je AKI, hyponatremie, encefalopatie a známky hypoperfuze.
Okamžitá léčba:
- empirická IV ATB s pokrytím enterobakterií: cefotaxim 2 g každých 8 hodin nebo ceftriaxon 2 g denně;
- albumin 1,5 g/kg první den a 1 g/kg třetí den, zvláště při kreatininu nad 1 mg/dl nebo bilirubinu nad 4 mg/dl;
- opatrná hydratace, monitorace, korekce kalia;
- lactulóza pro encefalopatii, thiamin;
- přechodně vysadit spironolakton, furosemid a propranolol při hypotenzi a AKI;
- nepodávat aminoglykosidy.
Odebrat hemokultury a moč, sledovat PMN v ascitu po 48 hodinách. Pokud PMN neklesá, zvážit rezistenci, sekundární peritonitidu nebo jiné ohnisko.
2. Jak řešit centrální žilní katétr a možný zdroj infekce?
Read the worked answer
Centrální katétr zavedený před 5 dny je možným zdrojem bakteriémie, zvláště pokud byl zaveden za urgentních podmínek. U cirhotika s ascitem je třeba odlišit SBP od sekundární peritonitidy a katétrové infekce.
Postup:
- odebrat hemokultury z periferie i z katétru;
- ascites naočkovat do aerobních a anaerobních lahviček, zvážit CT břicha při nejasnosti;
- pokud je katétr nefunkční, infikovaný nebo bez jasné indikace, odstranit a poslat špičku na kultivaci;
- ATB neodkládat kvůli odběrům;
- při mnohočetném mikrobiálním nálezu, vysokém proteinu, nízké glukóze nebo vysoké LDH v ascitu myslet na sekundární peritonitidu a chirurgické ohnisko.
Pacient s dušností a centrálním katétrem vyžaduje i pátrání po plicním a katétrovém zdroji.
3. Jaké medikace upravíte a jaká je profylaxe po zvládnutí epizody?
Read the worked answer
Během akutní fáze vysadit spironolakton a furosemid při AKI a hypotenzi; po stabilizaci je znovu zavádět opatrně s kontrolou K a kreatininu. Propranolol přechodně vysadit při hypotenzi a encefalopatii, později zvážit nižší dávku pro prevenci krvácení z varixů. Omeprazol přehodnotit, protože může zvyšovat riziko SBP; podávat jen při jasné indikaci.
Po zvládnutí epizody je indikována sekundární profylaxe SBP norfloxacinem 400 mg denně nebo ciprofloxacinem, obvykle dlouhodobě do transplantace nebo do úmrtí. Zvážit riziko rezistence a lokální epidemiologii. Dále zajistit očkování, screening hepatocelulárního karcinomu, léčbu závislosti a eventuální transplantaci.
Albumin a ATB nesmí být odkládány; úprava diuretik a betablokátoru je součást celkového řešení, ne náhrada kauzální léčby infekce.