Pertrochanterická zlomenina u pacientky na apixabanu: časování operace a volba implantátu
78letá žena (72 kg, BMI 27) přivezena rychlou záchrannou službou po pádu na schodech ve vlastním bytě. Pravá dolní končetina je zkrácená, zevně rotovaná, aktivní elevace není možná; puls na a. dorsalis pedis je hmatný, čití i hybnost prstů v normě. RTG potvrdí pertrochanterickou zlomeninu pravého femuru AO/OTA 31-A2. TK 148/82 mmHg, pulz 92/min, Hb 107 g/l, trombocyty 214×10⁹/l, kreatinin 132 µmol/l, eGFR 42 ml/min, INR 1,1, aPTT 31 s. Užívá apixaban 5 mg 2× denně pro fibrilaci síní, poslední dávku před 30 hodinami, dále bisoprolol, metformin a kyselinu acetylsalicylovou 100 mg. EKG bez ischemie, bez dušnosti. Operační sál je volný za 8 hodin, spinální i celková anestezie dostupné, krevní banka zajištěna, andexanet alfa nemocnice nemá. Bolest hodnotí jako 7/10 na vizuální analogové škále, analgetika dostává intravenózně.
1. Jak naplánujete časování operace s ohledem na apixaban, renální funkce a riziko spinální anestezie? Odpověď zdůvodněte.
Read the worked answer
Apixaban je stále účinný: při eGFR 42 ml/min je clearance snížená a eliminační poločas se prodlužuje na 14–18 h. Po 30 h od poslední dávky zbývá přibližně 25–35 % účinku, což je pro neuroaxiální anestezii rizikové. Pro spinální anestezii se při renální insuficienci doporučuje odstup 72 h od poslední dávky; v našem případě by to znamenalo operovat až 42 h po příjezdu, což zvyšuje riziko komplikací a mortality spojené s odkladem. Andexanet alfa nemáme a podání PCC není rutinní a nezaručuje bezpečnou neuroaxiální anestezii. Rozumný kompromis: operovat do 36–48 h v celkové anestezii, pokud lze změřit kalibrovanou anti-Xa aktivitu a je nízká (<30–50 ng/ml); jinak u stabilní pacientky zvážit odklad a spinální anestezii po 72 h. Rozhodnutí individualizovat, dokumentovat rizika a získat informovaný souhlas; rozhodně neodkládat operaci o týden.
2. Jaký implantát zvolíte a proč? Jaké alternativy připadají v úvahu a co by změnilo vaše rozhodnutí?
Read the worked answer
Zlomenina 31-A2 je pertrochanterická se zachovalou laterální stěnou, ale u 78leté osteoporotické pacientky hrozí sekundární dislokace. Volím krátký cefalomedulární hřeb (PFNA): umožňuje kompresi, má lepší mechanickou stabilitu u nestabilních typů a při dobrém tip-apex distance (<25 mm) snižuje riziko cut-out. DHS je alternativou při dobré kvalitě kosti a jednoduché zlomenině, je levnější, ale u A2 s fragmentací malého trochanteru častěji selhává. Cementovaná hemiartroplastika není pro pertrochanterickou zlomeninu vhodná, protože kalcar a trochantery lze rekonstruovat a implantát by neřešil stabilitu; volila bych ji u dislokované zlomeniny krčku. Operační strategie: uzavřená repozice na trakčním stole, kontrola varózního a valgózního postavení, centrální zavedení hřebu, komprese krčku, pečlivá hemostáza a pooperační rtg kontrola. Pokud by laterální stěna byla rozdrobená nebo by šlo o subtrochanterické rozšíření, zvolil bych delší hřeb.
3. Jak povedete perioperační antikoagulaci a prevenci tromboembolie od přijetí do propuštění?
Read the worked answer
Od přijetí zahájím mechanickou profylaxi (intermitentní pneumatická komprese, kompresivní punčochy) a časnou mobilizaci, jakmile to stav dovolí. Farmakologická profylaxe: enoxaparin 40 mg s.c. 1× denně, první dávka 12 h po operaci, při nízkém riziku krvácení 6–8 h; celkem 28–35 dnů. Apixaban restartuji 24–48 h po operaci při dobré hemostáze, protože CHA₂DS₂-VASc je vysoké a riziko cévní mozkové příhody převažuje; bridging LMWH není u DOAC rutinně indikován. Kyselinu acetylsalicylovou lze ponechat, pokud jde o sekundární prevenci; u primární prevence zvážit vysazení. Před operací podám kyselinu tranexamovou 1 g a za 8 h opakuji ke snížení krevní ztráty; transfuzní trigger je Hb <80 g/l, u kardiaka <90 g/l. Po operaci kontroluji Hb, krevní obraz a funkci ledvin, sleduji hematom v ráně. Současně zajistím léčbu osteoporózy (kalcium, vitamin D, bisfosfonát) a prevenci pádů.