Otevřená zlomenina tibie Gustilo IIIB u polytraumatu: damage control versus early total care
34letý muž, motocyklista, přivezen na urgentní příjem. Má otevřenou zlomeninu bérce vlevo: rána 12 cm na anteromediální straně, obnažená a periostu zbavená tibie v délce 8 cm, kontaminace zeminou, bez tepenného krvácení, pulz na a. tibialis posterior hmatný, kapilární návrat 2 s. Dále zavřenou zlomeninu kontralaterálního femuru a plicní kontuzi, GCS 15. Bolest v oblasti rány hodnotí 9/10, čití na prstech nohy je zachované. Po 1,5 l krystaloidů a 1 U erytrocytů TK 96/58 mmHg, pulz 118/min, laktát 4,3 mmol/l, deficit bází −6,5, teplota 35,4 °C, pH 7,27, INR 1,4, trombocyty 96×10⁹/l. ISS 29, MESS 6. Přednemocniční doba byla 45 minut, na místě jej vyprošťovala hasičská jednotka. Operační trakt je vytížený, noční tým k dispozici, plastický chirurg až za 36 hodin.
1. Zvolíte damage control ortopedii, nebo early total care? Které výkony provedete nyní a podle jakých parametrů se rozhodnete?
Read the worked answer
Pacient je v časné traumatické koagulopatii: INR 1,4, trombocyty 96×10⁹/l, laktát 4,3 mmol/l, deficit bází −6,5, hypotenze a hypotermie 35,4 °C. To je klasická letální triáda. MESS 6 svědčí pro zachranitelnou končetinu, ale fyziologicky není vhodný pro early total care. Volím damage control ortopedii: urgentní debridement a dočasnou stabilizaci bérce zevním fixátorem, kontralaterální femur dočasně zevním fixátorem nebo spanning ex-fixem, kontrolu krvácení, ohřev, masivní transfuzi v poměru 1:1:1, kyselinu tranexamovou, korekci kalcia a péči na ICU. Intramedulární hřebování obou kostí v jedné době by prohloubilo koagulopatii a plicní kontuzi. Po 24–48 h, při poklesu laktátu a úpravě koagulace, provedu definitivní osteosyntézu. Rozhoduji podle fyziologie, ne podle rtg.
2. Kdy a jakým způsobem zajistíte krytí měkkých tkání? Co uděláte do té doby?
Read the worked answer
Gustilo IIIB znamená, že krytí rány vyžaduje lalok. Optimální je časné krytí do 72 h, maximálně do 7 dnů; pozdější krytí zvyšuje riziko infekce a nonunionu. Plastický chirurg je k dispozici za 36 h, což je přijatelné. Do té doby opakovaně debriduji, odstraním nekrotickou tkáň a ránu dočasně kryji negativním tlakem (VAC) nebo antibiotic bead pouch, bérci držím v zevním fixátoru. Definitivní krytí: u defektu anteromediální tibie distálně volný lalok (ALT, latissimus dorsi), případně lokální svalový lalok, pokud je dostupný. Spolupráci s plastickým chirurgem naplánuji již při prvním debridementu, označím hranice životaschopné kosti a měkkých tkání a neodkládám druhé look. Definitivní osteosyntézu (hřeb) provedu po zvládnutí infekce a krytí, často ve stejné době jako lalok.
3. Jak povedete antibiotickou léčbu, debridement a tetanovou profylaxi?
Read the worked answer
Empiricky podám cefazolin 2 g i.v. každých 8 h a gentamicin 5 mg/kg 1× denně, případně ceftriaxon; při kontaminaci zeminou přidám penicilin G kvůli clostridiím, zvážit lze i metronidazol. Trvání u IIIB je obvykle 24–48 h po posledním debridementu, prodloužené do krytí rány, ale ne svévolně na týdny. Tetanus: ověřím stav, podám toxoid a podle potřeby imunoglobulin. Debridement provedu do 6–12 h, druhé look za 24–48 h a opakuji až do čistých tkání. Kultivace odebírám z hlubokých tkání, ne z povrchu. Sleduji známky sepse, CRP a prokalcitonin. Definitivní osteosyntézu neprovádím v infikovaném poli; u IIIB je riziko infekce vysoké, proto je rozhodující časné krytí a pečlivá chirurgická technika.