Akutní monoartritida kolena u diabetika: septická artritida versus dna
58letý muž s diabetem 2. typu na metforminu, BMI 33, přichází pro 2 dny trvající bolestivé levé koleno. Teplota 38,6 °C, koleno oteklé, teplé, pohyb bolestivý v celém rozsahu, váhu unese jen s pomocí. Kůže nad kolenem bez rány, žádná předchozí operace kloubu, žádná nedávná infekce. Laboratoř: CRP 212 mg/l, leukocyty 14,2×10⁹/l, glykémie 14,8 mmol/l, HbA1c 8,9 %. RTG bez erozí a bez známek osteomyelitidy. Punkce kloubu: 45 ml zakalené tekutiny, leukocyty 62 000/mm³, 92 % neutrofilů, Gramovo barvení negativní, krystaly nepřítomny. Krevní kultury odebrány, pacient hemodynamicky stabilní, bez známek sepse. Alergii na penicilin neudává, v posledním roce žádná antibiotika.
1. Jaká je diferenciální diagnostika a jaké kroky provedete před zahájením antibiotik?
Read the worked answer
Diferenciálně diagnosticky jde o septickou artritidu versus dnavou či pseudodnavou artritidu. Punkce je zásadní a musí předcházet antibiotikům, pokud to stav dovolí. Synoviální leukocyty >50 000/mm³ s >90 % neutrofilů silně podporují septickou artritidu; negativní krystaly ji nevylučují, protože krystaly mohou chybět nebo být přehlédnuty. Gramovo barvení je pozitivní jen asi v 50–60 % případů, takže negativita diagnózu nevylučuje. Odešlu krevní kultury, synoviální kulturu, případně PCR, CRP a glykémii. Empirická i.v. antibiotika zahájím do 1–2 h od punkce, protože při diabetu a vysokém CRP je riziko sepse kloubu vysoké. RTG vyloučil osteomyelitidu, ale při nejasnosti lze doplnit MR. Pacienta hospitalizuji a glykémii koriguji inzulinem.
2. Jaký chirurgický výkon zvolíte a jaké jsou alternativy?
Read the worked answer
Zvolím terapeutickou artroskopii s laváží a synovektomií do 24 h. Artroskopie je preferovaná před artrotomií: menší morbidita, lepší vizualizace, možnost opakované laváže a kratší hospitalizace. Artrotomie je vyhrazena pro případy, kdy artroskopie není technicky možná, je přítomna těžká celulitida nebo absces měkkých tkání, případně je potřeba rozsáhlý debridement. Opakované punkce jsou alternativou u pacientů neschopných operace, ale u diabetika s vysokým CRP a purulentní tekutinou jsou méně spolehlivé. Po výkonu kloub nepřetěžovat, zahájit časnou pasivní mobilizaci, sledovat CRP a klinický stav; pokud se do 48–72 h nezlepší, zvážit revizi. Současně je nutná kontrola glykémie a pátrání po zdroji infekce, například kožní lézi nebo infekci močových cest.
3. Jak zvolíte empirická antibiotika, kdy je deeskalujete a jak dlouho budete léčbu vést?
Read the worked answer
Empiricky podám cefazolin 2 g i.v. každých 8 h, případně flucloxacilin, a u diabetika přidám gentamicin 5 mg/kg 1× denně k pokrytí gramnegativů; při riziku MRSA zvážím vankomycin. Po kultivaci deeskaluji podle citlivosti. U nativní septické artritidy je celková délka 3–4 týdny, z toho 2–3 týdny i.v. a poté perorálně; u Staphylococcus aureus obvykle 3 týdny, u gramnegativní infekce 4 týdny. Přizvu infekčního konziliáře. Po 48–72 h kontroluji CRP a klinický nález; pokud se stav nezlepšuje, indikuji revizi kloubu a pátrání po paraartikulárním abscesu. Pokud by kultivace i PCR byly negativní a klinika by odpovídala dně, antibiotika po 48–72 h vysadím a léčím dnu. Antibiotika neprodlužuji pro jistotu bez důkazu infekce.