Supracondylární zlomenina humeru Gartland III bez pulzu, ale s růžovou rukou
6letý chlapec spadl při hře z výšky 1,8 m na nataženou levou paži. Přivezen 6 hodin po úrazu s bolestivým otokem lokte, loket je v semiflexi, dítě nechce s paží hýbat. RTG: supracondylární zlomenina humeru Gartland III s dorzální dislokací a rotací distálního fragmentu. Puls na a. radialis není hmatný, ruka je však růžová, teplá, kapilární návrat 2 s, saturace na prstech 98 %. Předloktí je měkké, bolestivé při palpaci, ale bez výrazné bolesti v klidu; pasivní natažení prstů je mírně bolestivé. Dítě je jinak zdravé, bez alergie, váží 22 kg. Operační sál je volný, rtg zesilovač dostupný, cévní chirurg je na telefonu. Otec se ptá, zda je nutné operovat ihned, nebo zda lze počkat do rána.
1. Jak postupujete u pacienta bez hmatného pulzu, ale s růžovou a teplou rukou? Je indikována okamžitá cévní explorace?
Read the worked answer
Pulseless pink hand u Gartland III znamená, že perfuze ruky je zachována kolaterálami, ale a. brachialis je nejspíš spazmovaná nebo trombózovaná. Okamžitou cévní exploraci neprovádím; prioritou je urgentní repozice a stabilizace zlomeniny, protože repozice často obnoví puls. Pacienta odvezu na sál do několika hodin, provedu uzavřenou repozici a periferní osteosyntézu. Po repozici znovu zhodnotím puls, kapilární návrat, saturaci a Doppler. Pokud puls po repozici chybí, ale ruka zůstává růžová a teplá, lze pokračovat v observaci; při bledé, chladné ruce nebo absenci Dopplera je indikována urgentní revize cévním chirurgem, případně fasciotomie. Vyvaruji se hyperflexi lokte, která může utlačit a. brachialis. Stav před i po výkonu pečlivě dokumentuji.
2. Jak provedete repozici a osteosyntézu a jaká jsou rizika zvolené techniky?
Read the worked answer
V celkové anestezii provedu trakci v extenzi, korekci dorzální dislokace a rotace a flexi lokte do 60–90°, ne více, aby nedošlo k utlačení cévy. Pinning: dvě až tři divergující K-dráty z laterální strany, pokud možno bez otevřené repozice; mediální drát zvyšuje riziko poranění n. ulnaris, proto se mu u značně oteklého lokte vyhnu nebo jej zavedu mini-open technikou. Kontrola rtg: Baumannův úhel, anterior humeral line a kongruence. U Gartland III je uzavřená repozice často obtížná, ale otevřená repozice je vyhrazena pro ireducibilní zlomeniny nebo interpozici. Po výkonu sádrová dlaha v semiflexi, nikdy cirkulární sádra. Dítě váží 22 kg, proto dávkuji analgetika a cefazolin 1 g podle váhy.
3. Jak budete pooperačně monitorovat prokrvení a jaké jsou známky kompartment syndromu?
Read the worked answer
Prvních 24 h kontroluji prokrvení a hybnost prstů každou hodinu, poté po 2–4 h. Sleduji bolest, napětí předloktí a pasivní natažení prstů, což jsou časné známky kompartment syndromu. Při podezření měřím tlak v kompartmentu; delta <30 mmHg je indikací k fasciotomii. Puls může být po repozici hmatný až za 24–48 h; pokud ruka zůstává růžová, není nutná angiografie. Pokud dojde k blednutí, chladu nebo narůstající bolesti, indikuji okamžitou revizi. Po 7–10 dnech provedu rtg kontrolu, K-dráty obvykle ponechám 3–4 týdny, poté sádra. Sleduji cubitus varus jako pozdní komplikaci. Rodiče instruuji, aby se vrátili při jakémkoli zhoršení prokrvení nebo bolesti.