Skluz proximální femorální epifýzy u obézního chlapce: fixace a profylaxe kontralaterální kyčle
12,5letý chlapec, BMI 31, přichází pro 4 týdny trvající intermittentní bolest pravého třísla a kyčle, která se zhoršuje při chůzi do schodů; kulhá, ale chodí bez berlí. Bolest nevyzařuje do kolena, bez horečky, bez traumatu. Klinicky: omezená vnitřní rotace kyčle na 10° a flexe na 100°, ostatní pohyby bolestivé. RTG pánve a kyčlí: na pravé straně Kleinova linie neprotíná hlavici, skluzový úhel podle Southwicka 25°, levá kyčle bez zjevné patologie, Kleinova linie vlevo normální. Laboratoř: CRP 4 mg/l, leukocyty 7,1×10⁹/l, TSH a testosteron v normě. Chlapec nemá známky endokrinopatie, užívá jen vitamin D. Rodina je spolehlivá, bydlí 15 minut od nemocnice.
1. Jaká je diagnóza, klasifikace a urgentnost operace? Jakou techniku fixace zvolíte?
Read the worked answer
Jde o stabilní skluz proximální femorální epifýzy (SCFE): chlapec chodí, bolest trvá 4 týdny, Southwickův úhel 25° odpovídámírnému až střednímu skluzu. Stabilní znamená schopnost chůze i s bolestí. Terapie je urgentní operace do 24–48 h, in situ fixace jedním šroubem bez pokusu o repozici, protože repozice u stabilního skluzu zvyšuje riziko avaskulární nekrózy. Šroub zavádím centrálně do hlavice, hrot 5–10 mm pod subchondrální kostí, kontroluji na dvou projekcích. Po operaci zákaz zatížení a sportu do uzavření růstové ploténky, většinou 3–6 měsíců, s postupným návratem. Současně léčím obezitu a případný deficit vitaminu D. Pravidelné kontroly rtg po 6 týdnech, 3 měsících a do uzavření ploténky; sleduji avaskulární nekrózu, chondrolýzu a impingement.
2. Je indikována profylaktická fixace asymptomatické kontralaterální kyčle? Argumentujte pro a proti.
Read the worked answer
Profylaktická fixace kontralaterální kyčle je kontroverzní. Riziko oboustranného skluzu je 20–40 %, u obézních a mladších pacientů vyšší. Argumenty pro: nízká morbidita jedné šroubové fixace a spolehlivá prevence druhého skluzu, který bývá často pozdě diagnostikován. Argumenty proti: riziko avaskulární nekrózy a chondrolýzy i u asymptomatické kyčle, nutnost další operace a psychologická zátěž. U tohoto chlapce s BMI 31, věkem 12,5 roku a spolehlivou rodinou lze postupovat oběma způsoby. Nabídnu profylaktickou fixaci a vysvětlím rizika a přínosy, protože obezita a věk jsou rizikové faktory. Pokud rodina odmítne, je nutné pečlivé klinické i rtg sledování každých 3–6 měsíců do uzavření ploténky a instruktáž, aby se dostavili při bolesti.
3. Jaké jsou pooperační komplikace a jak dlouho a jak budete pacienta sledovat?
Read the worked answer
Sledování: rtg bezprostředně a po 6 týdnech, poté podle potřeby; klinicky hodnotím bolest, rozsah pohybu a známky avaskulární nekrózy. Ta se obvykle projeví do 2 let, ale může i později; chondrolýza se projeví zúžením kloubní štěrbiny a bolestí. Po uzavření ploténky, u chlapce kolem 16–18 let, zvážím odstranění šroubu, pokud vyčnívá nebo dráždí; rutinně se neodstraňuje. Při vzniku deformity, například pistol grip nebo impingementu, lze po uzavření růstu zvážit osteochondroplastiku nebo jinou korekci. Důležité je vrátit dítě k pohybu postupně, omezit skoky a kontaktní sporty do uzavření ploténky, podporovat redukci hmotnosti a léčbu vitaminu D. Rodiče informuji o riziku bilaterality a nutnosti kontroly i druhé kyčle.