Ortopedie – dětská ortopedie a indikace aloplastiky
Ortopedie v atestačním testu ověřuje, zda u pacienta s bolestí kloubu nebo poruchou chůze rozpoznáte správnou diagnózu a zvolíte adekvátní konzervativní či operační postup. Těžiště otázek leží v dětské ortopedii (vývojová dysplazie kyčle, Perthesova choroba, skluz proximální epifýzy femuru) a v degenerativních onemocněních velkých kloubů, kde se rozhoduje o aloplastice.
Vývojová dysplazie kyčle
- Klinika: Barlowův a Ortolaniho test u novorozence, omezená abdukce, asymetrie kožních rýh, Galeazziho příznak, později Trendelenburgova chůze.
- Screening: klinické vyšetření po narození a sonografie dle Grafa v raném kojeneckém věku s kontrolou kolem 3. měsíce.
- Graf: I je fyziologický, IIa fyziologicky nezralý (do 3. měsíce, sleduje se), IIb a vyšší (IIc, III, IV) vyžadují léčbu – Pavlíkova abdukční pomůcka, u pozdního záchytu trakce, tenotomie adduktorů, pánevní osteotomie.
- Rizika: první porod, poloha koncem pánevním, ženské pohlaví, rodinná anamnéza.
Perthesova choroba versus SCFE
- Perthes: 4–8 let, chlapci, avaskulární nekróza hlavice; plíživé kulhání, omezená abdukce a vnitřní rotace; časný RTG může být negativní, proto MRI nebo kontrolní snímek za 6–8 týdnů. Léčba je containment (abdukční ortéza, pánevní nebo varusová osteotomie), prognózu určuje Herringova klasifikace laterálního pilíře.
- SCFE: 10–14 let, obézní chlapec, bolest v třísle často přenesená do kolena, noha v zevní rotaci. Diagnóza vyžaduje AP i frog-leg (Lowensteinovu) projekci; léčba je in situ fixace jedním šroubem, nestabilní forma dle Lodera hrozí avaskulární nekrózou.
Indikace aloplastiky
- TEP kyčle a kolena: klidová a noční bolest, omezení hybnosti, deformity, selhání konzervativní léčby; u gonartrózy stupeň 3–4 dle Kellgrena–Lawrence.
- Kontraindikace: aktivní infekce, těžká cévní insuficience, Charcotova artropatie; samotný RTG nález bez kliniky indikací není.
Pracovní příklad
Chlapec 13 let, obézní, tři týdny bolesti kolena, při chůzi antalgická zevní rotace, koleno bez výpotku. Správný postup: vyšetřit kyčel včetně frog-leg projekce, diagnostikovat SCFE a provést in situ fixaci; artroskopie kolena by byla chybou, protože jde o přenesenou bolest.
Chyby, které stojí body
- Bolest kolena u adolescenta bez vyloučení kyčle.
- Záměna Perthese a SCFE podle věku a nálezu zevní rotace.
- Přeléčování Grafu IIa abdukční pomůckou bez progrese.
- Opakovaná artroskopie jako definitivní řešení pokročilé gonartrózy.