Traumatologie – urgentní stavy, klasifikace a časování operací
Traumatologie zkouší rozhodování v čase: které poranění ohrožuje končetinu nebo život, jak jej klasifikovat a kdy operovat. Opakovaně se objevuje kompartment syndrom, otevřené zlomeniny, zlomeniny proximálního femuru a strategie damage control u polytraumatu.
Kompartment syndrom
- Nejčasnější znak je bolest neúměrná nálezu, zhoršující se při pasivní extenzi prstů, dále parestézie a napětí kompartmentu; pulzace periferie ani kapilární návrat nejsou spolehlivé.
- Diagnóza je klinická, doplněná měřením: absolutní tlak v kompartmentu nad 30 mmHg nebo rozdíl diastolického tlaku a tlaku v kompartmentu pod 30 mmHg.
- Léčba: urgentní fasciotomie, na bérci dvě incize a uvolnění všech čtyř kompartmentů; rozříznutí sádry je jen první krok a nestačí. Neodkládat kvůli CT ani RTG.
Otevřené zlomeniny
- Gustilo–Anderson: I je rána do 1 cm a čistá, II 1–10 cm bez rozsáhlého poškození měkkých tkání, III vzniká vysokou energií nebo přesahuje 10 cm; IIIA má dostatečné krytí, IIIB vyžaduje lalok, IIIC současné poranění tepny vyžadující rekonstrukci.
- První hodiny: antibiotika (cefalosporin 1. generace, u stupně III s aminoglykosidem) do 1 hodiny, tetanová profylaxe, sterilní krytí, časný debridement a stabilizace.
Zlomeniny proximálního femuru
- Garden I–IV podle dislokace; u mladších pacientů se volí osteosyntéza (kanalizované šrouby u krčku, DHS u trochanterických zlomenin), u starších s dislokací Garden III–IV aloplastika (hemiartroplastika či TEP).
- Čas do operace do 24–48 hodin; odklad zvyšuje mortalitu a riziko dekubitů a pneumonie.
Damage control
- U nestabilního nebo borderline polytraumatu se provádí dočasná stabilizace zevním fixátorem, second look a definitivní osteosyntéza až po stabilizaci fyziologických funkcí.
Pracovní příklad
Motocyklista 35 let, zavřená tříštivá zlomenina tibie v sádře, bolest 10/10, napjatý bérec, parestézie a oslabená dorziflexe. Postup: nečekat na pulzy ani na CT, změřit tlak v kompartmentu, rozříznout sádru a provést fasciotomii; zlomeninu dočasně zafixovat zevním fixátorem.
Chyby, které stojí body
- Spoléhání na hmatné pulzace při vylučování kompartment syndromu.
- Antibiotika bez debridementu u otevřené zlomeniny.
- Určení stupně IIIB pouze podle velikosti rány.
- Endoprotéza u mladého aktivního pacienta s dislokovanou zlomeninou krčku.