Akutní bronchitida u pacienta na warfarinu – volba antibiotika a riziko interakce
Muž, 71 let, 82 kg, s chronickou fibrilací síní užívá šest let warfarin 5 mg denně. INR je posledních šest měsíců stabilní mezi 2,1 a 2,6 (cíl 2,0–3,0), poslední kontrola před 3 týdny. Dále užívá metoprolol 50 mg 1-0-1, perindopril 5 mg a atorvastatin 20 mg. Alergii neudává, nikdy nekrvácel, nepadá, je soběstačný, večer občas vypije dvě piva. Třetí den má suchý dráždivý kašel, teplotu do 37,8 °C a bolest na hrudi při kašli; poslechově čisté dýchání, bez dušnosti, SpO2 96 %, CRP 18 mg/l, leukocyty 7,2 × 10⁹/l. Před dvěma lety mu na podobné potíže „okamžitě zabral“ klarithromycin 500 mg á 12 h na 7 dní a nyní ho žádá, protože „minule to zabralo hned“. Žije sám, 25 km od ordinace, denně řídí auto. Ordinace má vlastní odběrové místo, výsledek INR je k dispozici do dvou hodin.
1. Jak rozhodnete o léčbě bronchitidy a jaké konkrétní riziko u tohoto pacienta řešíte především?
Read the worked answer
Rozvaha: třetí den kašle, teplota do 37,8 °C, CRP 18 mg/l, leukocyty v normě, čistý poslech, SpO2 96 %, žádná dušnost. Akutní bronchitida je v této podobě téměř jistě virová a antibiotikum není podle klinických kritérií indikováno.
Klíčové riziko: i kdyby antibiotikum indikováno bylo (např. exacerbace CHOPN, suspektní pertuse), klarithromycin je inhibitor CYP3A4 a P-glykoproteinu. Zvyšuje expozici warfarinu a typicky vede k vzestupu INR za 3–5 dní, tedy přesně v době, kdy už pacient odejde domů „vyléčený“.
Postup: vysvětlím virovou etiologii, nabídnu symptomatickou léčbu (krátkodobě paracetamol, tekutiny, dechové cvičení, klid na hlas), domluvím kontrolu za 3–5 dní nebo dříve při zhoršení. Pokud by se objevily bakteriální známky (hnisavá sputa, dušnost, CRP výrazně nad 50–100 mg/l), volím amoxicilin 500 mg á 8 h jako látku s nejmenším interakčním potenciálem, opět s kontrolou INR. Vyhýbám se klarithromycinu, azithromycinu, kotrimoxazolu, metronidazolu, flukonazolu i NSAID. Pacientovo přání respektuji, ale nenechám si jím změnit indikaci.
2. Jak nastavíte monitoraci INR a co uděláte, když po čtyřech dnech léčby přijde INR 4,8 bez známek krvácení?
Read the worked answer
Monitorace: výchozí INR ještě dnes (ordinace ho umí do dvou hodin), kontrola za 3–5 dní po zahájení jakékoliv nové léčby a znovu týden po jejím ukončení, protože interakce může přetrvávat i po vysazení antibiotika.
INR 4,8 bez krvácení: nejde o akutní stav vyžadující vitamin K rutinně. Postupuji takto:
- vynechám warfarin na 1–2 dny;
- aktivně ptám se po krvácení – tmavá moč, černá stolice, epistaxe, nové hematomy, bolesti hlavy, poruchy zraku či řeči;
- vysadím všechny léky zvyšující riziko (NSAID, aspirin), zkontroluji alkohol;
- kontrolní INR za 2–3 dny, podle výsledku obnovím warfarin v redukované dávce (např. 2,5 mg) – pokles po vysazení bývá strmý;
- vitamin K p.o. 1–2 mg zvážím při INR nad 6–8 nebo při vysokém riziku krvácení; při INR nad 10 nebo při jakémkoli závažném krvácení volám 155 a pacient patří na pracoviště s přípravky protrombinového komplexu.
3. Jak zajistíte bezpečnost pacienta žijícího 25 km od ordinace a co zapíšete do dokumentace?
Read the worked answer
Bezpečnostní síť: pacient bydlí sám a daleko, takže slovní poučení „kdyby něco“ nestačí. Dám mu písemné poučení s konkrétními příznaky (krev v moči a stolici, černá stolice, déletrvající epistaxe, nevysvětlitelné modřiny, bolest hlavy, slabost končetin), s telefonním číslem ordinace i mimo ordinační hodiny a s datem další kontroly. Domluvím, kdo mu v případě potřeby pomůže (soused, syn), a zeptám se na to přímo při návštěvě.
Řízení: při INR v terapeutickém rozmezí a bez neurologických obtíží řídit může, ale upozorním ho, že po úrazu hlavy musí vyhledat lékaře i při dobrém pocitu.
Dokumentace: zapíšu klinický nález a CRP, odůvodnění, proč antibiotikum nepodávám, že pacient žádal klarithromycin, že mu bylo vysvětleno riziko interakce a s postupem souhlasí, dále poučení o krvácení, naplánované kontroly INR a komu předávám informaci (prakticky stačí zpráva pro kardiologa, uvážím i informování lékárny). Záznam o odmítnuté léčbě a o poučení je stejně důležitý jako záznam o léčbě podané.