Bolest na hrudi v ordinaci: pacient chce odjet vlastním autem
Úterý 8:10, do ordinace přichází muž, 58 let, kuřák 30 balíčkoroků, hypertonik na ramiprilu a amlodipinu, bez diabetu. Od 7:25 (tedy 45 minut) má tíhu na hrudi za sternem, která ho probudila při odhrabování sněhu; vystřeluje do levého ramene a do dolní čelisti, doprovází ji nauzea a pocení, v klidu neustupuje. Nikdy podobné potíže neměl. TK 152/94 mm Hg, SF 96/min, SpO2 95 %, teplota 36,6 °C, poslechově oboustranně čisté dýchání. EKG v ordinaci: sinusový rytmus 96/min, bez elevace ST, diskrétní deprese ST ve svodech V4–V6. Pacient je při vědomí, orientovaný, spolupracuje, ale spěchá: „Nechci tady zdržovat, pojedu si to do nemocnice sám, sanitka sem jezdí půl hodiny.“ Nemocnice je 12 km po silnici druhé třídy, v ordinaci je AED a lékař má možnost podat kyslík, aspirin a nitroglycerin. Manželka je telefonicky dostupná, ale pracuje 20 km daleko.
1. Jaký je váš postup v ordinaci v prvních deseti minutách?
Read the worked answer
Priorita: současně vyšetřuji a zajišťuji odvoz, ne postupně. Volám 155 hned, ne až po dokončení administrativy, a dispečinku hlásím: věk, bolest trvající 45 minut v klidu, kuřák, TK, SF, SpO2, EKG nález, adresu a telefon.
Co udělám hned:
- aspirin 300 mg rozkousat (nemá alergii ani aktivní krvácení);
- EKG už mám, založím nové při změně stavu;
- pacienta posadím do polosedu, nechodí, nedává si žádnou námahu;
- monitor SF a SpO2, připravím AED a linku pro případnou resuscitaci;
- nitroglycerin 0,4 mg s.l. podám jen při systolickém TK nad 100 mm Hg a bez známek infarktu pravé komory;
- kyslík jen při SpO2 pod 90 % – rutinní oxygenoterapie u normoxemie škodí;
- při silné bolesti malá dávka opioidu, pokud je to v ordinaci reálné.
Co nedělám: neposílám ho „na odběry“, nečekám na výsledek troponinu, netelefonuji do nemocnice, aby si ho převzali sami, a neurčuji diagnózu „vertebrogenní“ podle toho, že se EKG „jen trochu liší“. Zapisuji čas vzniku bolesti a čas podání aspirinu.
2. Pacient trvá na tom, že pojede sám autem. Jak argumentujete a co uděláte, pokud i přes vysvětlení odejde?
Read the worked answer
Argumentace věcná, ne moralizující: v prvních hodinách infarktu hrozí maligní arytmie a oběhové selhání; když sedí za volantem sám, nemá ho kdo defibrilovat a nikdo nezavolá pomoc. Ambulance není „pomalejší varianta“, je to varianta, při které je od první minuty pod dohledem a má kyslík, monitor a defibrilátor. Čekání se počítá od vzniku bolesti, ne od příjezdu sanitky.
Co udělám:
- zavolám 155 ihned, ať slyší, že odvoz už běží;
- nabídnu kompromis – sanitka přijede, manželku mezitím informuji telefonicky;
- nedám mu žádné doporučení, aby řídil. Rozdíl mezi „nechci ho zdržovat“ a „poradil jsem mu, ať jede“ je v dokumentaci zásadní;
- pokud i tak odejde, nezadržuji ho silou (je při vědomí a svéprávný), ale zaznamenám čas odchodu, že byl poučen o riziku a že odvoz sanitkou byl objednán, předám informaci dispečinku i cílovému pracovišti a zavolám manželce. Pacient dostane aspirin s sebou.
Ponaučení: podobný scénář je jedním z mála, kdy je správné být neoblomný a asertivní; nejistý tón typu „no, pokud opravdu chcete“ pacientovi škodí.
3. EKG nemá elevaci ST, jen diskrétní deprese V4–V6. Mění to váš postup? Jaké diferenciální diagnózy musíte mít na mysli?
Read the worked answer
Nemění. Bolest trvající 45 minut v klidu u 58letého kuřáka s hypertenzí je akutní koronární syndrom, dokud se neprokáže opak. Bez elevace ST jde o NSTEMI nebo nestabilní anginu pectoris, které mají stejnou naléhavost převozu – praktický lékař nemá troponin a nemůže ischemii vyloučit. „Normální“ EKG je v první hodině přítomno u části nemocných s akutním infarktem.
Diferenciální diagnostika, kterou mám na mysli:
- disekce aorty – pátrám po rozdílu TK na pažích, oslabení pulzu, nově vzniklé regurgitaci, bolesti zad; při podezření volám 155 s touto informací;
- plicní embolie – zde nesedí rizikový profil, ale SpO2 95 % a dušnost při minimální námaze by mě navedly;
- pneumotorax – poslechově vyloučen;
- perikarditida – nebyla by závislá na námaze a typicky by měnila charakter v předklonu;
- muskuloskeletální a gastroezofageální příčina – připouštím je až po vyloučení ischemie, nikdy jako první vysvětlení u typického klinického obrazu.
Do dokumentace napíšu pracovní diagnózu „akutní koronární syndrom“ a čas předání, ne definitivní diagnózu.