Akutní otitida u dvouletého chlapce před odjezdem na cestu
Matka přivádí chlapce, 2 roky a 2 měsíce, do ordinace ve středu odpoledne. Od noci pláče, budí se bolestí, tahá si pravé ucho, teplota 38,6 °C změřená doma, nyní 38,2 °C. Je v péči jeslí, před třemi měsíci prodělal akutní otitidu léčenou amoxicilinem. Otoskopie vpravo: zarudlý, vyklenutý bubínek s nejasným světelným reflexem, bez perforace a bez výtoku; vlevo bubínek růžový, bez vyklenutí. Za uchem ani na mastoideu není bolestivost, ušní boltce neodstávají, chlapec je sice uplakaný, ale reaguje, pije, nemá meningeální známky, kůže bez petechií. Váží 12,5 kg. Alergii na antibiotika nemá. Rodina odjíždí v sobotu na týden k babičce 300 km daleko, matka žádá „antibiotika hned, ať to není zase jako minule“, a zároveň se ptá, zda může dát sirup proti bolesti.
1. Indikujete antibiotika ihned, nebo zvolíte odkladnou taktiku? Zdůvodněte.
Read the worked answer
Nález: jednostranná akutní otitida vpravo s vyklenutým bubínkem, bez perforace, bez známek mastoiditidy, dítě není toxické, pije, reaguje. Věk 2 roky a 2 měsíce, tedy na hranici, kdy se odkladná taktika připouští.
Rozhodnutí: zde indikuji antibiotika hned, a to ze tří důvodů:
- bolest ho budila v noci a teplota je 38,6 °C – nejde o mírnou formu;
- před třemi měsíci prodělal otitidu léčenou amoxicilinem, tedy relativně krátký interval;
- odjíždí na týden 300 km daleko, kontrolu bych zajistil jen obtížně a zhoršení by řešila pohotovost.
Kdy bych postupoval jinak: u dítěte nad 2 roky s jednostranným nálezem, bolestí mírnou, teplotou do 38 °C a dobrou spoluprací by byla správná odkladná taktika s analgesia a kontrolou za 48–72 hodin. Odkladná taktika není „nicnedělání“, je to aktivní rozhodnutí s jasným termínem kontroly.
Matce to řeknu přímo: „Antibiotikum dám, protože má vyklenutý bubínek, teplotu a odjíždíte. Kdyby šlo o mírnou formu, počkali bychom 2–3 dny.“
2. Jaké antibiotikum a jaké dávkování zvolíte a jak zajistíte tišení bolesti?
Read the worked answer
Antibiotikum první volby: amoxicilin, dávka 50–80 mg/kg/den ve dvou až třech dávkách.
Konkrétně při hmotnosti 12,5 kg: 750 mg denně, tj. 250 mg á 8 h (60 mg/kg/den), po dobu 7 dní. U dětí do 2 let nebo při těžkém průběhu se doporučuje 10 dní, zde stačí 7 dní vzhledem k věku a nepříliš těžkému průběhu.
Kdy volit jinak: při selhání léčby po 48–72 hodinách nebo při amoxicilinu v posledních 30 dnech přecházím na amoxicilin s kyselinou klavulanovou. Makrolidy nejsou v této situaci první volbou kvůli rostoucí rezistenci pneumokoka.
Analgezie je stejně důležitá jako antibiotikum: ibuprofen 10 mg/kg, tj. 125 mg á 6–8 h, nebo paracetamol 15 mg/kg, tj. cca 190 mg á 4–6 h. Nedoporučuji střídat oba přípravky „pro jistotu“ v pravidelném schématu; stačí jeden podle účinnosti. Nosní kapky s dekongescencí u malých dětí nedoporučuji, ušní kapky s anestetikem nemají smysl při neporušeném bubínku.
Matce vysvětlím: plná dávka po celou dobu, i když teplota zmizí, jinak hrozí recidiva a selekce rezistentních kmenů.
3. Co doporučíte pro následujících 7 dní na cestě a jaké varovné příznaky má matka sledovat?
Read the worked answer
Režim: dostatek tekutin, klidnější program, vyhýbat se kouři, v jeslích po dobu léčby zůstane doma. Cesta autem 300 km není kontraindikace, ale doporučím přestávky a možnost dát analgetikum před cestou, pokud by ho bolest obtěžovala.
Kontrola: pokud do 48–72 hodin nedojde ke zlepšení (teplota, bolest, spánek), ať se ozve telefonicky nebo vyhledá lékaře v místě pobytu. Před odjezdem mu vystavím zprávu s diagnózou, dávkováním a datem zahájení léčby.
Varovné příznaky k okamžitému vyšetření:
- otok a zarudnutí za uchem, odstávající boltec, bolestivost na mastoideu – mastoiditida;
- obrna lícního nervu, závrať, výrazná porucha rovnováhy;
- výtok z ucha s přetrvávající horečkou;
- tuhnutí šíje, světloplachost, apatie, odmítání tekutin, vyrážka nemačkatelná;
- horečka trvající déle než 48–72 hodin od zahájení antibiotika.
Do dokumentace zapíšu otoskopický nález obou uší, hmotnost, dávkování, poučení matky včetně varovných příznaků a že šlo o sdílené rozhodnutí. Při třech epizodách za 6 měsíců nebo čtyřech za rok bych dítě odeslal na ORL k úvaze o tympanostomii.