Profilaxis tras exposición al sarampión en un niño inmunodeprimido
Un niño de 6 años trasplantado de médula ósea hace ocho meses, en tratamiento con corticoides y ciclosporina, acude a urgencias con fiebre y exantema. En su colegio se ha declarado un brote de sarampión: 12 casos entre 210 alumnos y una cobertura vacunal del 88 % con dos dosis de triple vírica. El niño no está vacunado porque sus padres rechazaron la vacuna y su calendario está incompleto. El pediatra duda entre administrarle ahora la triple vírica, administrarle inmunoglobulina específica o mantenerlo solo en observación, y el centro educativo pregunta si debe cerrar el aula. El R0 estimado del sarampión en esa comunidad es 18. El periodo de incubación es de 10 a 14 días y el contagio comienza unos cuatro días antes de la aparición del exantema.
1. Valora las tres opciones del pediatra y justifica la decisión con criterios inmunológicos.
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Triple vírica (vacuna atenuada): está contraindicada. Contiene virus vivos atenuados que en un paciente con inmunosupresión profunda (corticoides a dosis altas más ciclosporina, trasplante reciente) pueden replicarse sin control y causar enfermedad diseminada. Además, la respuesta a una vacuna activa sería pobre: la inmunosupresión afecta a la proliferación y diferenciación de linfocitos y no se generaría memoria inmunológica fiable. La vacunación se pospone hasta que se recupere la inmunidad.
Inmunoglobulina específica: es la opción correcta. Proporciona inmunidad pasiva inmediata (anticuerpos ya formados), útil cuando no se puede vacunar y ha habido exposición. Su limitación es que no induce memoria: la protección dura unas 3-4 semanas, por lo que hay que repetir dosis si la exposición persiste y revacunar más adelante. Debe administrarse lo antes posible, en los primeros 6 días tras el contacto.
Solo observación: no es aceptable, porque el sarampión en un inmunodeprimido tiene alta mortalidad y el riesgo de complicaciones (neumonía, encefalitis) es mucho mayor.
Conclusión: inmunoglobulina inmediata, aislamiento domiciliario y seguimiento, y vacunación cuando la inmunosupresión lo permita.
2. Calcula el umbral de inmunidad de grupo para R0 = 18 y explica por qué hay brote con una cobertura del 88 %.
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El umbral de inmunidad de grupo es H = 1 − 1/R0 = 1 − 1/18 = 0,944, es decir, haría falta inmunizar a cerca del 94,4 % de la población para cortar la transmisión.
Con una cobertura del 88 %, el número reproductivo efectivo es R = R0 × fracción susceptible inmunizada ≈ 18 × 0,88 = 15,8, muy por encima de 1: cada caso genera de media muchos secundarios y la cadena se mantiene. Para que R < 1 con R0 = 18 la cobertura tendría que superar el 94,4 %.
Hay que añadir dos matices: la cobertura del 88 % es de calendario, no de inmunidad real (la efectividad de dos dosis es alta pero no del 100 %, y algunos alumnos pueden no haber respondido), y el sarampión es extremadamente contagioso, con transmisión aérea que no requiere contacto estrecho. La tasa de ataque observada, 12/210 = 5,7 %, es compatible con una transmisión sostenida en un aula con varios susceptibles agrupados.
El niño no está protegido ni directa (no vacunado) ni indirectamente (la cobertura no alcanza el umbral), por lo que su riesgo individual es alto.
3. El centro pregunta si debe cerrar el aula. Razona la respuesta usando el periodo de incubación y el momento de contagio.
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El cierre del aula solo tiene sentido si se hace muy precozmente y con criterios epidemiológicos; cerrar cuando ya hay 12 casos aporta poco y genera costes. Como el contagio empieza unos 4 días antes del exantema y la incubación es de 10-14 días, cuando se diagnostica el primer caso ya ha habido exposición de todos los compañeros y los secundarios están incubando: el cierre no evita esos casos, solo los posteriores.
Medidas más eficaces y proporcionadas: (1) identificar a los contactos susceptibles (no vacunados, vacunados con una sola dosis, inmunodeprimidos, embarazadas sin inmunidad) y ofrecerles profilaxis (vacuna en los primeros 3 días si son inmunocompetentes, inmunoglobulina en los 6 días si están contraindicados); (2) exclusión de los casos hasta 4 días después del inicio del exantema; (3) vigilancia activa de la aparición de exantema y fiebre durante 21 días desde el último contacto; (4) promover la vacunación de los susceptibles del centro para elevar la cobertura por encima del 95 %.
El cierre del aula puede valorarse si hay muchos susceptibles no protegibles, pero es una medida complementaria, no la principal.