Dyspnée brutale à J12 d'une prothèse de hanche : raisonner la probabilité et la gravité de l'embolie pulmonaire
M. B., 62 ans, est adressé aux urgences 12 jours après la pose d'une prothèse totale de hanche pour une dyspnée brutale apparue au repos et une douleur basithoracique droite, sans hémoptysie ni syncope. Il est hypertendu, sans antécédent thromboembolique ni néoplasie connue. Examen : PA 132/78 mmHg, FC 108/min, FR 24/min, SpO₂ 93 % en air ambiant, température 37,4 °C, mollets souples et indolores, pas de signe de TVP. ECG : tachycardie sinusale à 108/min, aspect S1Q3 en V1-DIII. Radiographie thoracique : pas de foyer, pas d'épanchement. Biologie : D-dimères 2 400 µg/L, troponine hs 12 ng/L (N < 14), créatinine 78 µmol/L, Hb 13,4 g/dL.
1. Construisez la démarche diagnostique : probabilité clinique et examens à demander en priorité.
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Probabilité clinique (score de Wells) :
- EP plus probable qu'un diagnostic alternatif : +3
- FC > 100/min : +1,5
- Chirurgie ou immobilisation < 4 semaines : +1,5
Total = 6 → probabilité forte. Il n'y a donc pas d'indication à doser les D-dimères (déjà élevés, non contributifs) : leur valeur prédictive négative ne s'applique qu'aux probabilités faibles/intermédiaires.
Examen de première intention : angio-TDM thoracique en urgence (DFG normal, pas de contre-indication à l'iode). Il permet le diagnostic, mais aussi l'évaluation du retentissement (dilatation du ventricule droit, rapports VD/VG) et le diagnostic différentiel (pneumopathie, pneumothorax, dissection).
Alternatives à connaître :
- Contre-indication aux produits de contraste ou insuffisance rénale sévère : scintigraphie de ventilation/perfusion (SPECT).
- Instabilité hémodynamique : échocardiographie au lit, qui peut montrer des signes de cœur droit aigu et autoriser un traitement sans attendre le scanner.
- Signes cliniques de TVP : écho-Doppler veineux des membres inférieurs.
Ne pas oublier : gaz du sang (hypoxémie, hypocapnie), et recherche d'une thrombose sur le site opératoire n'a pas d'intérêt.
2. Évaluez la gravité de l'embolie pulmonaire et déduisez-en l'orientation du patient.
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Étape 1 - stabilité hémodynamique : PAS 132 mmHg, pas de syncope, pas de signe de choc → EP à haut risque exclue : pas de thrombolyse, pas de chirurgie.
Étape 2 - score sPESI : âge > 80 ans (non), cancer (non), insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique (non), FC ≥ 110/min (non : 108), PAS < 100 mmHg (non), SpO₂ < 90 % (non) → sPESI = 0.
Étape 3 - marqueurs de souffrance du ventricule droit : troponine normale (12 ng/L), pas de signe clinique de cœur droit. NT-proBNP et échocardiographie (ou signes tomodensitométriques de dilatation du VD) à réaliser pour classer en risque intermédiaire-faible plutôt que faible.
Conclusion : EP à faible risque de mortalité précoce. Chez ce patient sans comorbidité, sans hypoxémie majeure et à sPESI nul, un traitement ambulatoire (ou une hospitalisation de très courte durée) est envisageable sous réserve : d'une anticoagulation débutée immédiatement, d'un accès aux soins, d'une information claire sur les signes d'alarme, et d'une réévaluation à 48–72 h. Le contexte post-opératoire récent et l'autonomie limitée après PTH rendent souvent préférable une hospitalisation de 24–48 h.
3. Prescrivez l'anticoagulation (molécule, dose, durée) et gérez le contexte chirurgical récent.
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Molécule : un anticoagulant oral direct est le traitement de référence, sans relais héparine et sans surveillance biologique de routine :
- Apixaban 10 mg × 2/j pendant 7 jours, puis 5 mg × 2/j ; ou
- Rivaroxaban 15 mg × 2/j pendant 21 jours, puis 20 mg/j.
(Alternative : HBPM puis AVK si contre-indication aux AOD ; pas d'aspirine.)
Durée : la chirurgie récente avec immobilisation transitoire est un facteur déclenchant majeur transitoire → 3 mois de traitement suffisent, avec réévaluation en fin de traitement (risque de récidive faible si le facteur déclenchant a disparu). En cas de risque persistant (mobilité réduite prolongée, cancer occulte découvert), discuter une prolongation.
Points de vigilance dans ce contexte :
- Pas de thrombolyse ni de filtre cave (pas d'indication ici).
- Vérifier l'absence de contre-indication au saignement sur le site opératoire et l'absence d'antiagrégant associé.
- Pas d'AINS ; attention aux interactions et à la fonction rénale.
- Reprise précoce de la marche et prophylaxie thromboembolique post-opératoire déjà en cours à interrompre au profit du traitement curatif, sans double anticoagulation.
- Informer le patient : dyspnée, douleur thoracique, syncope, hémoptysie, saignement = reconsulter ; remettre une carte d'anticoagulé.
- Contraception œstroprogestative non concernée ici, mais à vérifier chez toute femme en âge de procréer.