Agitation et hallucinations à J2 d'une hospitalisation : reconnaître un delirium tremens débutant

Diagnostic : syndrome de sevrage alcoolique compliqué, de type delirium tremens (DT), survenant au bon moment (48–72 h après réduction/arrêt, avec un délai typique de 2–4 jours), associé à :

• confusion avec désorientation,
• hallucinations visuelles (caractéristiques, souvent zoopsiques),
• hyperactivité neurovégétative : FC 118, PA 168/96, température 38,1 °C, sueurs, tremblements.

Le DT est une urgence vitale (mortalité de 5 à 15 % sans traitement), à distinguer d'un simple sevrage non compliqué (tremblements, hyperactivité végétative sans confusion).

Diagnostics différentiels à éliminer en priorité :

1. Hématome sous-dural / hématome intracrânien : contexte de traumatisme récent → TDM cérébral sans injection, même en l'absence de déficit focal.
2. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en thiamine) : confusion, ataxie, troubles oculomoteurs - la triade n'est complète que dans 10–20 % des cas ; ne pas attendre pour traiter.
3. Infection : température à 38,1 °C → radiographie thoracique, ECBU, hémocultures si sepsis ; ne pas attribuer la fièvre au seul sevrage.
4. Hypoglycémie (éliminée ici), troubles hydro-électrolytiques (natrémie, magnésémie, calcémie), insuffisance hépatique (encéphalopathie), méningite/encéphalite, intoxication ou sevrage en benzodiazépines/opioïdes.

Grader la symptomatologie avec l'échelle CIWA-Ar pour piloter le traitement.

Benzodiazépines - traitement de référence, à dose symptomatique guidée par le CIWA-Ar :

• Oxazépam 30–60 mg/j en plusieurs prises (préféré en cas d'hépatopathie : pas de métabolite actif) ou diazépam 10 mg toutes les 6 h si la fonction hépatique le permet.
• Schéma « à la demande » (dose supplémentaire toutes les 1–2 h selon le score) ou schéma fixe dégressif ; en cas de DT sévère, voie IV ou intramusculaire possible, avec surveillance respiratoire.

Thiamine : indispensable et avant tout apport glucosé - 500 mg × 3/j en IV (ou IM), pendant au moins 3–5 jours, puis relais per os. Prévenir ainsi l'encéphalopathie de Wernicke (risque majoré par le resucrage).

Ce qu'il faut éviter :

• Les neuroleptiques en monothérapie (halopéridol, etc.) : ils abaissent le seuil épileptogène et ne préviennent pas le sevrage - ils peuvent être un adjuvant pour les hallucinations persistantes sous benzodiazépines, jamais seuls.
• Les bêtabloquants seuls pour « contrôler » la tachycardie : ils masquent la gravité.
• La contention physique en première intention (dernier recours, encadrée).

Mesures associées :

• Réhydratation IV (le patient est déshydraté et fébrile), correction des pertes, apports en magnésium, potassium, folates et polyvitamines.
• Surveillance rapprochée (constantes, conscience, glycémie), environnement calme et éclairé, présence rassurante, prévention des chutes et du syndrome de désadaptation psychomotrice.
• Prévention thromboembolique par HBPM (immobilisation + alitement), prévention d'escarre, soins de bouche.
• Antalgie adaptée de la fracture (paracétamol, morphiniques si besoin - la douleur non contrôlée aggrave l'agitation).
• Rechercher et traiter un sevrage associé, surveiller le risque convulsif.

1. Bilan des complications de l'alcool (à faire pendant l'hospitalisation) : NFS (macrocytose, thrombopénie), bilan hépatique et TP, échographie hépatique, amylase/lipase, ionogramme, magnésium, vitamine B9/B12, sérologies VHB/VHC/VIH, évaluation nutritionnelle.

2. Traitement de fond du sevrage : décroissance programmée des benzodiazépines sur 5 à 10 jours, sans sortie sous benzodiazépine au long cours.

3. Prévention des rechutes - à proposer, pas à imposer :

• Acamprosate (maintien de l'abstinence) ou naltrexone (réduction de la consommation), baclofène en cas d'échec, toujours associés à un suivi psychosocial.
• Entretien motivationnel et évaluation de la motivation : l'hospitalisation pour un traumatisme est un « moment propice » à saisir.
• Orientation vers un service d'addictologie, un CSAPA, ou une association de patients ; proposer un suivi somatique par le médecin traitant.

4. Évaluation psychiatrique : recherche d'un trouble anxieux, d'une dépression, d'un trouble de la personnalité, d'un risque suicidaire, d'un mésusage d'autres substances (tabac, benzodiazépines, cannabis).

5. Aspects pratiques : information de l'entourage (rôle clé pendant le sevrage, surveillance), prévention du sevrage pendant une future hospitalisation ou une chirurgie (protocole de sevrage prophylactique à signaler dans le dossier), repérage du risque de delirium tremens lors de toute nouvelle intervention, précautions pour la conduite automobile et le travail, et suivi de l'observance.