Chute prolongée chez une patiente âgée anticoagulée : décision chirurgicale, gestion de l'INR et révision de l'ordonnance

Diagnostic : fracture de l'extrémité supérieure du fémur (col fémoral probable) - clinique typique : impotence fonctionnelle complète, raccourcissement et rotation externe du membre, douleur inguinale chez une patiente tombée et restée au sol 8 heures.

Mesures immédiates :

• Ne pas mobiliser, ne pas relever : immobilisation en position confortable, matelas à dépression pour éviter les escarres, prévention de l'hypothermie (8 h au sol, T° 36,2 °C).
• Antalgie multimodale : paracétamol IV + morphine titrée (PCEA ou titration), pas d'AINS (risque rénal, hémorragique, et anticoagulation).
• Deux voies veineuses, remplissage prudent (PA 104/62 : déshydratation probable par furosémide + jeûne + 8 h au sol, à corriger avant l'anesthésie).
• Bilan d'urgence : radiographie du bassin et de la hanche (face + profil), NFS, ionogramme, créatinine, urée, TP/TCA/INR, groupe-Rh-RAI, ECG, glycémie, CRP.
• Recherche de la cause de la chute : malaise, hypotension orthostatique (furosémide), zolpidem, bradycardie sous bisoprolol, infection urinaire récente, déshydratation, trouble de la marche, éventuel AVC (pas de déficit), hématome sous-dural si trauma crânien associé.
• Prévention : nutrition (dénutrition probable : mange peu, 45 kg), hydratation, soins de nursing, anticoagulation veineuse prophylactique à discuter en lien avec l'INR, information de la famille.
• Évaluer le pronostic : score de fragilité, espérance de vie, capacité de marche antérieure → discuter la chirurgie (ostéosynthèse/PTH) : elle doit être proposée rapidement (idéalement < 24–48 h), car le décubitus est plus dangereux que la chirurgie.

Signaler au chirurgien et à l'anesthésiste : INR 3,4, âge, dénutrition, 8 h au sol.

Objectif : un INR ≤ 1,5 pour une chirurgie rachidienne ou une rachianesthésie ; en pratique, pour une fracture du col, une chirurgie peut être réalisée sous un INR abaissé, en discutant du seuil avec l'équipe d'anesthésie.

Conduite pratique (patiente non hémorragique, INR 3,4) :

1. Arrêt de la warfarine.
2. Vitamine K : 1–2 mg par voie IV lente (ou 2–5 mg per os) en cas d'INR > 3 sans saignement mais avec nécessité de chirurgie rapide. Contrôle de l'INR 6 à 8 heures plus tard. Une dose excessive de vitamine K expose à une résistance transitoire et à des difficultés de ré-anticoagulation.
3. Si l'INR reste > 1,5 à l'heure de la chirurgie : complexe prothrombique (PPSB / CCP), 25–50 UI/kg selon l'INR et le poids, avec un contrôle de l'INR 30 min après. La vitamine K seule est insuffisante en urgence, et le plasma frais congelé n'est pas le traitement de première intention.
4. Pas de CCP ni de plasma en l'absence de saignement et si la chirurgie peut être différée de quelques heures.

Après l'opération :

• Reprise précoce de l'anticoagulation (HBPM à dose curative ou préventive selon le risque hémorragique, dès J1–J2), puis reprise de la warfarine (attention : la warfarine met 4–5 jours à être efficace, un relais est nécessaire).
• Envisager un relais par AOD : chez cette patiente de 86 ans, fragile et à risque de chute, l'apixaban est une option si le DFG est > 25 mL/min, avec un risque hémorragique au moins équivalent et une surveillance plus simple.
• Réévaluer l'indication de l'anticoagulation (CHA₂DS₂-VASc) : le risque de chute n'est pas une raison d'arrêter l'anticoagulation, dont le bénéfice reste supérieur au risque hémorragique. En revanche, l'INR cible (2–3) doit être reconsidéré et le suivi renforcé.

Point clé : l'INR à 3,4 est probablement favorisé par l'interaction warfarine–ciprofloxacine et par la dénutrition récente - à noter dans le dossier et à surveiller lors de toute nouvelle antibiothérapie.

1. Révision de l'ordonnance (iatrogénie) :

• Zolpidem : arrêt (benzodiazépine apparentée, risque de chute, de confusion et de fracture chez le sujet âgé - critère de Beers). Proposer une alternative non médicamenteuse (hygiène du sommeil, luminothérapie, prise en charge d'une anxiété).
• Furosémide : réévaluer la dose (déshydratation, insuffisance rénale aiguë, hypotension orthostatique, risque de chute), surveiller kaliémie et sodium ; éviter un diurétique le soir.
• Bisoprolol : vérifier l'indication et la FC (bradycardie, hypotension) ; ne pas arrêter brutalement.
• Warfarine : attention aux interactions (ciprofloxacine, AINS, amiodarone, antibiotiques) ; éducation sur les signes hémorragiques ; envisager une éducation à l'auto-surveillance de l'INR.
• Bilan martial (Hb 10,8 g/dL) et supplémentation en vitamine D + calcium, ostéodensitométrie et traitement anti-ostéoporotique à discuter (fracture de fragilité = indication à évaluer).

2. Prévention des chutes :

• Évaluation multifactorielle (Tinetti, vitesse de marche, force de préhension), examen neurologique et podologique, recherche d'une hypotension orthostatique, troubles visuels, de la dénutrition.
• Aménagement du domicile (barres d'appui, éclairage, tapis), avis ergothérapeute, aide à domicile, téléassistance.
• Rééducation précoce et prolongée après la chirurgie (mise au fauteuil dès J1, kinésithérapie, programme d'exercices d'équilibre), orthogériatrie.

3. Prévention de la perte d'autonomie :

• Évaluation gériatrique standardisée (IADL/ADL, MNA, MMSE, GDS), repérage de la fragilité.
• Plan de soins coordonné avec le médecin traitant, l'infirmière et le service social ; envisager un hébergement temporaire ou une adaptation (3e étage sans ascenseur : point crucial).
• Prévention des récidives : éducation de la patiente et de sa fille sur les signes d'alerte, consultation gériatrique à 1 mois, ordonnance unique et claire, pilulier.