Médecine générale, prévention et santé publique
Médecine générale - raisonner en soins primaires
La démarche en soins primaires
La médecine générale se caractérise par une faible prévalence des maladies graves, un recours accessible et une continuité des soins. Le raisonnement est hypothético-déductif : recueil large des données (plainte, antécédents, traitements, contexte psychosocial), génération d'hypothèses hiérarchisées, examen physique ciblé, puis stratégie diagnostique graduée. La probabilité pré-test est le concept central : plus une maladie est rare, plus un test positif est trompeur.
Se et Sp, VPP et VPN
La sensibilité repère les malades, la spécificité écarte les non-malades ; VPP et VPN dépendent de la prévalence et ne sont pas des propriétés intrinsèques du test. Règle mnémotechnique : SnNout (très sensible → sert à exclure), SpPin (très spécifique → sert à confirmer).
Exemple chiffré. Test Se = 90 %, Sp = 95 %, prévalence 1 %. Sur 10 000 personnes : 100 malades dont 90 détectés ; 9 900 indemnes dont 495 faux positifs (5 %). VPP = 90/585 ≈ 15 %. Un résultat positif n'est donc un vrai malade que dans 15 % des cas : d'où la nécessité de confirmer par un test plus spécifique.
Pièges classiques
Confondre sensibilité et VPP ; multiplier les examens « pour rassurer » sans impact décisionnel ; oublier l'iatrogénie et la polymédication du sujet âgé ; ignorer les préférences du patient et la décision partagée ; négliger la recherche de signes de gravité et les critères d'orientation (hospitalisation, avis spécialisé). Penser aussi à la prévention (vaccins, dépistages, sevrages) et à l'éducation thérapeutique, qui font partie de toute consultation de médecine générale.
Prévention et santé publique
Niveaux de prévention
Primordiale (agir sur les déterminants sociétaux), primaire (avant la maladie : vaccination, lutte contre le tabac), secondaire (dépistage, traitement précoce), tertiaire (limiter les séquelles, réadaptation), quaternaire (éviter la surmédicalisation et le surdiagnostic). Savoir classer une action dans le bon niveau est une question fréquente.
Dépistage
Les critères de Wilson et Jungner restent la référence : maladie fréquente et grave, histoire naturelle connue, test sensible, spécifique, acceptable et peu coûteux, traitement efficace à un stade précoce, bénéfice démontré sur la mortalité. Dépistages organisés en France : cancer du sein (50-74 ans, mammographie tous les 2 ans), cancer colorectal (50-74 ans, test immunologique tous les 2 ans), cancer du col (25-65 ans, frottis puis test HPV).
Épidémiologie et mesures d'association
Incidence = nouveaux cas / population à risque / temps ; prévalence = cas existants à un instant. Cohortes exposés/non exposés → risque relatif ; cas-témoins → odds ratio. Biais à connaître : sélection, classement, confusion (contrôlée par ajustement ou appariement), biais de devancement et surdiagnostic dans les essais de dépistage.
Astuce. On ne peut jamais calculer une incidence dans une enquête cas-témoins : le nombre de malades y est fixé arbitrairement par l'investigateur. De même, un OR n'approxime un RR que si la maladie est rare (< 5-10 %).
Pièges
Confondre prévalence et incidence ; conclure à l'efficacité d'un dépistage sur la seule survie à 5 ans (biais de devancement) ; oublier que la vaccination obligatoire concerne 11 valences chez le nourrisson depuis 2018 ; ignorer les inégalités sociales de santé.