Cardiologie et maladies vasculaires
Syndromes coronariens aigus
Douleur thoracique + sus-décalage persistant du segment ST = SCA ST+ : reperfusion urgente, angioplastie dans les 120 minutes, fibrinolyse si délai dépassé et absence de contre-indication. SCA ST- : ECG non diagnostique, troponine hypersensible à H0 et H3 (ou H1), score GRACE, pas de thrombolyse.
Insuffisance cardiaque
Confirmer par échocardiographie (FE) ; BNP/NT-proBNP ont une excellente valeur d'exclusion. FE réduite : IEC (ou ARA2) + bêtabloquant + antialdostérone + iSGLT2 ; diurétique de l'anse si congestion.
Fibrillation atriale
Score CHA₂DS₂-VASc pour l'anticoagulation : AOD en première intention, AVK si valvulopathie mécanique, rétrécissement mitral serré ou insuffisance rénale très sévère. L'aspirine n'est pas un traitement anticoagulant.
Autres urgences
Embolie pulmonaire (score de Wells puis D-dimères si probabilité faible/intermédiaire, angio-TDM sinon), dissection aortique (douleur migratrice, asymétrie tensionnelle, angio-TDM), endocardite (3 paires d'hémocultures avant antibiotiques, échocardiographie), tamponnade, péricardite (frottement, sous-décalage diffus du ST, pas d'anticoagulant), HTA et artériopathie oblitérante (IPS).
Exemple. Suspicion d'EP avec Wells faible : D-dimères négatifs → EP exclue, pas d'imagerie. D-dimères positifs → angio-TDM.
Pièges
Troponine élevée ≠ infarctus (myocardite, EP, insuffisance rénale, sepsis) : il faut la cinétique et le contexte. Un ECG normal n'élimine pas un SCA. D-dimères jamais pour confirmer une thrombose.