Kaliémie à 7,9 mmol/L aux urgences : hémolyse, stase ou vraie hyperkaliémie ?
À 23 h, les urgences adressent au laboratoire un ionogramme sanguin réalisé chez un homme de 54 ans, insuffisant rénal chronique dialysé trois fois par semaine, admis pour asthénie et paresthésies des extrémités. Le prélèvement a été fait à 22 h 10 sur un cathéter veineux périphérique, après quatre minutes de garrot et une ponction difficile au pli du coude ; le tube hépariné au lithium a été acheminé par pneumatique. Résultats : Na 137 mmol/L, K 7,9 mmol/L, Cl 101 mmol/L, créatinine 780 µmol/L, urée 28 mmol/L, calcium 2,10 mmol/L. L'automate signale l'alarme HIL « H 3+ » (index d'hémolyse). L'interne de garde téléphone et exige une confirmation immédiate avant de décider d'une hémodialyse en urgence. Le contrôle interne du jour pour le potassium est à +1,8 % (limites acceptées ±3 %) et la carte de Levey-Jennings ne montre aucune dérive depuis un mois.
1. Hiérarchisez les mécanismes susceptibles d'expliquer un potassium à 7,9 mmol/L chez ce patient. Pour chacun, donnez l'argument pour, l'argument contre et l'examen qui permet de trancher.
Read the worked answer
1. Hémolyse in vitro (hypothèse la plus probable)
- Pour : index HIL « H 3+ » ; le potassium intra-érythrocytaire est d'environ 100 mmol/L, sa libération est massive même pour une hémolyse modérée ; triple risque mécanique (ponction difficile, cathéter de petit calibre, transport pneumatique).
- Contre : une hémolyse H 3+ ajoute typiquement 0,3 à 0,8 mmol/L et n'explique pas à elle seule 7,9 mmol/L chez un patient qui peut aussi être réellement hyperkaliémique.
- Pour trancher : hémoglobine plasmatique, LDH, haptoglobine, aspect du plasma après centrifugation.
2. Stase veineuse
- Pour : garrot de 4 minutes, ponction laborieuse, poing serré probable ; une stase prolongée majore la kaliémie de 0,5 à 1,5 mmol/L.
- Contre : n'explique pas l'index H relevé.
- Pour trancher : nouveau prélèvement sans garrot ou garrot de moins d'une minute, bras controlatéral.
3. Contamination par EDTA
- Pour : kaliémie très élevée, prélèvement sur cathéter avec risque de retour veineux dans un tube déjà utilisé.
- Contre : calcium à 2,10 mmol/L, alors qu'une contamination par EDTA effondre le calcium (souvent < 1 mmol/L) ; le rapport K/Ca reste peu évocateur.
- Pour trancher : calcium, magnésium et zinc sur le même tube, contrôle sur un tube sec.
4. Vraie hyperkaliémie de l'insuffisant rénal
- Pour : créatinine 780 µmol/L, urée 28 mmol/L, dialyse peut-être décalée, paresthésies compatibles.
- Contre : l'absence de données ECG et l'absence de signes cardiaques documentés.
- Pour trancher : ECG immédiat (ondes T amples, élargissement du QRS), kaliémie de contrôle.
5. Autres pistes à éliminer : thrombocytose ou leucocytose majeure, acidose, médicaments hyperkaliémiants (IEC, spironolactone, héparine).
Conclusion : en l'état, ce résultat n'est pas interprétable. Trois facteurs préanalytiques majeurs sont réunis ; le contrôle est obligatoire avant toute décision thérapeutique.
2. Rédigez la conduite à tenir immédiate (nouveau prélèvement, analyses, communication) et le libellé exact du commentaire que vous validez dans le compte rendu.
Read the worked answer
Ce qu'il ne faut pas faire : valider le résultat brut sans commentaire, le supprimer du système, ou répondre au téléphone « 7,9, c'est une hémolyse » sans preuve.
Appel immédiat à l'interne (message structuré) : « Le potassium à 7,9 mmol/L n'est pas interprétable : index d'hémolyse H 3+, prélèvement sur cathéter avec garrot de 4 minutes et transport par pneumatique. Un prélèvement de contrôle est en cours, résultat sous 30 minutes. En attendant, faites un ECG. »
Nouveau prélèvement :
- bras controlatéral, à distance de la fistule artério-veineuse si elle existe ;
- garrot de moins d'une minute, aiguille de calibre suffisant, éviter la zone ponctionnée ;
- un tube hépariné (plasma, réponse rapide) et un tube sec (sérum) ;
- transport manuel, pas de pneumatique ;
- centrifugation dans l'heure, dosage dans les 2 heures.
Analyses complémentaires : hémoglobine plasmatique, LDH, haptoglobine, NFS (globules blancs, plaquettes), magnésium, calcium, et ECG côté clinique.
Commentaire validé dans le compte rendu : « K = 7,9 mmol/L - résultat NON INTERPRÉTABLE : hémolyse in vitro (H 3+), prélèvement sur cathéter avec stase veineuse prolongée et transport pneumatique. Prélèvement de contrôle en cours sur bras controlatéral ; interprétation différée jusqu'au résultat de contrôle. »
Traçabilité : noter l'incident préanalytique dans le dossier de la demande, alerter le cadre de garde si le circuit de prélèvement est récurrent, et ouvrir une fiche de non-conformité préanalytique.
3. Le contrôle interne du potassium est parfaitement dans les limites. Expliquez pourquoi cela ne permet en rien de valider ce résultat, et chiffrez l'écart observé si la kaliémie vraie du patient est de 5,3 mmol/L.
Read the worked answer
Un contrôle interne ne voit que le système analytique. Le CI est un matériau lyophilisé ou congelé, non hémolysé, prélevé dans des conditions maîtrisées, mesuré sur l'automate. Il évalue la répétabilité, la justesse de la calibration et la dérive de l'automate. Il est structurellement aveugle aux étapes préanalytiques : geste de prélèvement, garrot, cathéter, type de tube, transport, délai de centrifugation. Une erreur de ce type peut coexister avec une carte de contrôle parfaite : c'est exactement la situation ici.
Chiffrage :
- écart absolu : 7,9 − 5,3 = 2,6 mmol/L ;
- écart relatif : 2,6 / 5,3 = +49 % ;
- biais du contrôle interne : +1,8 %, soit environ +0,08 mmol/L à ce niveau de concentration ;
- rapport : l'écart observé est environ 27 fois le biais détectable par le CI.
Interprétation : l'erreur est d'origine préanalytique à une échelle que la spécification analytique (erreur totale admissible de l'ordre de 5 à 6 % pour le potassium) ne peut pas absorber. Le contrôle interne est une condition nécessaire, jamais suffisante. La maîtrise réelle passe par l'audit des pratiques de prélèvement, la formation des préleveurs, le suivi des non-conformités préanalytiques et la surveillance des délais et des températures de transport.