Discordance de groupage ABO avant une prothèse de hanche

Lecture des résultats :

• Globules : anti-A 4+ franc, anti-B négatif, anti-AB 4+ → antigènes A présents, B absents, réaction forte et homogène → sujet du groupe A.
• Plasma : réagit avec A1 (2+) et pas avec B → présence d'un anticorps dirigé contre l'antigène A1 dans le plasma d'un sujet A.

Hypothèse 1 : sujet A2 avec anti-A1 naturel. L'anti-A1 est présent chez 1 à 2 % des sujets A2 et 25 à 30 % des A2B. C'est un IgM naturel, réagissant à froid, habituellement sans signification clinique transfusionnelle. La réaction anti-A forte (4+) et homogène est compatible avec un A2, plus qu'avec un A3 ou un Ax qui donneraient un aspect mixte et faible.

Hypothèse 2, à ne pas écarter ici : épreuve sérique faussement discordante du fait du rituximab. L'anti-CD20 déprime les immunoglobulines et peut rendre l'épreuve sérique silencieuse ou faible, ce qui fausse l'interprétation. À l'inverse, un déficit immunitaire peut révéler une discordance. Le rituximab est donc un facteur confondant majeur : la discordance observée peut relever d'un sous-groupe A2 authentique avec anti-A1 résiduel, ou d'une épreuve sérique appauvrie par le traitement.

Ce qu'il faut vérifier :

• réactif anti-A1 et lectine Dolichos biflorus (positive en A1, négative en A2) ;
• titration de l'anti-A et recherche d'anticorps irréguliers par technique plus sensible ;
• dosage pondéral des immunoglobulines, IgM sériques ;
• interrogatoire sur les transfusions antérieures et le dossier transfusionnel informatisé ;
• contrôle sur un second prélèvement, avec vérification d'identité.

Conclusion : groupe A avec anticorps anti-A1 probable, mais la conclusion doit être confirmée avant toute délivrance, car le rituximab peut modifier les réponses sériques.

1. Hypogammaglobulinémie / immunodépression (myélome, rituximab, greffe) : épreuve sérique absente ou faible alors que les antigènes sont normaux. Tests : électrophorèse des protéines, dosage des IgM, interrogatoire des traitements.

2. Chimérisme post-greffe de moelle ou transfusion massive récente : double population antigénique, réactions mixtes. Tests : groupage sur deux prélèvements espacés, antécédents de greffe, étude de chimérisme.

3. Antigène B acquis (infection, tumeur colique, germes exprimant une substance B-like) : affaiblissement de l'épreuve sérique anti-B. Tests : adsorption-éluation, recherche de substances de groupe dans la salive, contexte clinique.

4. Sous-groupe faible A3, Ax, Am, B3, Bx : réactions mixtes, anti-A faible, antigène H augmenté. Tests : réactif anti-A1, lectine Dolichos biflorus, adsorption-éluation, étude des substances solubles dans la salive.

5. Auto-anticorps froids ou rouleaux (myélome, infections) : agglutinations non spécifiques sur les témoins. Tests : sérum salé à 4 °C, dissociation par DTT, témoin autologue.

6. Erreur d'identification ou prélèvement sur un autre patient : c'est la cause à éliminer en premier en cas de discordance totale. Tests : reprise du groupage sur un nouveau prélèvement, contrôle d'identité, comparaison avec le dossier transfusionnel.

7. Anticorps anti-A1 acquis chez un sujet A1 (rare, contexte auto-immun) : tests : détermination du phénotype A1 par lectine, cinétique de l'anticorps.

Méthode : toujours éliminer d'abord l'erreur d'identification, puis trancher sur les sous-groupes avant de conclure à un anticorps irrégulier ou à un problème immunologique.

Raisonnement transfusionnel : l'anti-A1 est une IgM naturelle réagissant à froid, sans pouvoir hémolytique à 37 °C dans l'immense majorité des cas. Des CGR de groupe A1 sont donc compatibles, à condition que l'épreuve de compatibilité au laboratoire soit réalisée et interprétée à 37 °C (Coombs indirect). Si l'anti-A1 se révèle actif à 37 °C, on délivre des CGR de groupe O.

Conduite pratique avant 19 h 30 :

• terminer la caractérisation : réactif anti-A1 et lectine Dolichos biflorus, titration de l'anti-A, recherche d'anticorps irréguliers par technique sensible ;
• réaliser l'épreuve de compatibilité sur chaque CGR délivré ;
• si le délai le permet, privilégier des CGR A1 compatibles ; sinon, délivrer O en attendant ;
• ne jamais étiqueter la patiente simplement « A » : le dossier doit porter « A2 avec anticorps anti-A1 » ;
• pour le plasma frais congelé, la patiente étant A, son plasma contient déjà l'anti-A1 : du PFC de groupe A ou AB convient.

Rédaction de la conclusion : « Groupe : A2 RhD positif, avec anticorps anti-A1 naturelle (IgM, non active à 37 °C), RAI négative. Groupe enregistré : A2. Transfusion : CGR A1 compatibles en Coombs indirect ; CGR O si l'anticorps se révèle actif à 37 °C. Aucune contre-indication à la transfusion. »

Communication : appeler le chirurgien et l'anesthésiste avant 19 h 30 pour expliquer le délai de 30 à 45 minutes lié à la caractérisation, et préciser qu'il s'agit d'un sous-groupe et non d'une anomalie dangereuse. Tracer l'appel, la décision et l'heure dans le dossier transfusionnel, et prévenir le laboratoire de garde pour que le dossier ne soit pas rouvert à chaque nouvelle demande.