Hémocultures positives à Staphylococcus epidermidis en réanimation : contamination ou infection de cathéter ?
Homme de 62 ans, en réanimation depuis 8 jours après duodénopancréatectomie céphalique, cathéter veineux central jugulaire droit posé à J1, température 39,2 °C avec frissons, CRP 180 mg/L, leucocytes 14,8 G/L. À 6 h, deux séries d'hémocultures (deux flacons aérobie et deux anaérobie) ont été prélevées : une série périphérique, une série sur cathéter. À 18 h, l'automate signale positifs les deux flacons aérobies de la série cathéter ; les deux flacons anaérobies et la série périphérique restent négatifs à 48 h. Coloration de Gram : cocci à Gram positif en amas. Identification : Staphylococcus epidermidis ; colonies identiques sur les deux flacons ; CMI d'oxacilline > 2 mg/L. Le réanimateur appelle : « c'est un staphylocoque, on met de la vancomycine ? »
1. Interprétez ces résultats. S'agit-il d'une bactériémie vraie, d'une contamination, ou d'une infection liée au cathéter ? Justifiez avec les critères disponibles et indiquez ce qui manque.
Read the worked answer
Éléments disponibles :
- une seule série positive sur deux (deux flacons sur quatre) ;
- uniquement les flacons aérobies de la série prélevée sur cathéter ;
- série périphérique et flacons anaérobies négatifs à 48 h ;
- germe commensal de la peau, S. epidermidis, premier contaminant des hémocultures ;
- patient à cathéter central depuis 8 jours, fébrile avec frissons et CRP élevée.
Analyse : le critère du temps de pousse différentiel (DTP ≥ 2 h en faveur du cathéter) ne peut pas être appliqué, car il exige la positivité des deux séries. Le critère quantitatif (≥ 15 UFC/mL par méthode quantitative, ou ratio cathéter/périphérique ≥ 5) n'est pas disponible non plus. Une positivité unique sur un flacon de série cathéter, avec un commensal cutané et des flacons périphériques négatifs à 48 h, oriente fortement vers une contamination au prélèvement (désinfection insuffisante du raccord, manipulation), situation très fréquente.
Mais : le terrain (réanimation, cathéter central depuis 8 jours, fièvre à 39,2 °C avec frissons, CRP à 180 mg/L) rend une infection de cathéter plausible. S. epidermidis méticillino-résistant est un agent classique d'infection sur cathéter.
Conclusion raisonnée : à ce stade, il n'y a pas de bactériémie documentée. On ne peut ni conclure à une infection liée au cathéter, ni se contenter de dire « contamination ». L'interprétation doit être suspendue, avec une attitude active : nouvelles hémocultures avant toute antibiothérapie, renforcement de l'asepsie au prélèvement, réévaluation clinique. Si le patient était instable sur le plan hémodynamique, la antibiothérapie probabiliste ne devrait pas être retardée.
2. Quelles investigations complémentaires demandez-vous avant de conclure, et quel message précis passez-vous au réanimateur à 18 h 10 ?
Read the worked answer
Investigations demandées :
- deux nouvelles séries d'hémocultures avant toute antibiothérapie : une périphérique et une sur cathéter, avec désinfection du raccord (15 secondes de friction + temps de séchage), technique aseptique stricte, volumes suffisants ;
- numération des polynucléaires sur le flacon positif (un Gram avec leucocytes oriente vers une bactériémie vraie) ;
- identification complète, CMI, et comparaison phénotypique des deux colonies ;
- PCR mecA sur les colonies pour documenter la résistance ;
- culture du site d'insertion du cathéter, et culture du cathéter si ablation ;
- hémocultures de contrôle à 48 h si traitement instauré ;
- CRP, procalcitonine et réévaluation clinique répétée.
Message au réanimateur (structuré) : « Hémoculture positive à S. epidermidis méticillino-résistant, sur une seule série, celle du cathéter. Les flacons périphériques sont négatifs à 48 h et les anaérobies négatifs. À ce stade, c'est plus probablement une contamination de prélèvement qu'une bactériémie ; je ne peux pas confirmer une infection de cathéter. Je propose de refaire deux séries avant d'instaurer l'antibiothérapie, en désinfectant correctement le raccord. Si le patient se dégrade, on ne retarde pas le traitement : on prélève et on traite. Je vous rappelle dès qu'il y a du nouveau. »
Points de vigilance : ne pas annoncer « bactériémie à staphylocoque » dans le dossier sans réserve ; tracer l'appel (heure, interlocuteur, message) ; ne pas laisser s'installer une antibiothérapie de confort sur une contamination.
3. Le lendemain, les deux nouvelles séries reviennent positives : série cathéter à 14 h, série périphérique à 16 h 30, même germe et même phénotype. Comment concluez-vous et que recommandez-vous ?
Read the worked answer
Calcul du DTP : 16 h 30 − 14 h = 2 h 30 en faveur de la série cathéter, soit un différentiel supérieur au seuil de 2 heures retenu dans les critères d'infection liée au cathéter. S'y ajoutent : deux séries positives, même espèce, même phénotype de résistance, contexte de cathéter central depuis 8 jours et signes infectieux francs.
Conclusion : infection de cathéter documentée (bactériémie liée au cathéter) à S. epidermidis méticillino-résistant. Le premier résultat, isolé, était bien une contamination ou du moins insuffisant ; la répétition avec DTP et concordance de phénotype fait basculer l'interprétation.
Recommandations :
- ablation du cathéter central, geste central dans la prise en charge d'une infection sur cathéter à staphylocoque en réanimation ;
- antibiothérapie adaptée à la CMI, active sur les méticillino-résistants, avec avis infectiologique ;
- hémocultures de contrôle 48 heures après le début du traitement, puis avant l'arrêt ;
- durée usuelle de 5 à 7 jours après l'ablation et la dernière hémoculture positive, en l'absence d'endocardite ou de foyer secondaire ;
- rechercher une endocardite (échographie transœsophagienne) et d'autres foyers, notamment chez ce patient opéré du tube digestif ;
- réévaluation de la CRP et de la clinique, documentation dans le dossier.
Retour d'expérience : cette séquence rappelle l'intérêt du DTP et de la répétition des prélèvements. Elle valorise aussi le rôle du laboratoire dans la communication téléphonique : dire « probable contamination » au premier résultat, puis « infection documentée » au second, avec les arguments à chaque étape.