Accident d'exposition au sang lors d'un prélèvement : évaluation et actions correctives

Risque par pathogène (ordre de grandeur après piqûre avec aiguille creuse) :

• virus de l'hépatite B : le plus élevé, de 1 à 6 % si la source est AgHBe négative et jusqu'à 30 % si elle est AgHBe positive ;
• virus de l'hépatite C : 0,5 à 3 % ;
• VIH : environ 0,3 % pour une exposition percutanée (0,1 % pour une exposition muqueuse).

Facteurs aggravants :

• aiguille creuse de 0,8 mm, contenant un résidu de sang, avec piqûre profonde de 3 à 4 mm et saignement franc : inoculum important ;
• patient hémodialysé et transfusé à répétition : prévalence VHB et VHC plus élevée que la population générale ;
• statut sérologique de la source inconnu : il faut raisonner au pire, c'est-à-dire considérer la source comme potentiellement infectieuse jusqu'à preuve du contraire ;
• geste de déclipsage manuel : c'est le facteur déclenchant majeur.

Facteurs atténuants :

• port de gants, qui réduit d'environ 50 % le volume inoculé ;
• lavage immédiat à l'eau ;
• vaccination VHB complète avec anti-HBs à 12 UI/L en 2020, soit au-dessus du seuil protecteur de 10 UI/L, même si le titre peut avoir décliné en cinq ans.

Manquements de pratique :

• démontage manuel d'une aiguille, geste interdit ;
• aiguille non équipée d'un dispositif de sécurité ;
• conteneur OPICT éloigné du poste de prélèvement ;
• délai de déclaration de 3 h 25, alors que la prise en charge doit être la plus rapide possible ;
• suivi sérologique et rappels vaccinaux non à jour.

À ne pas oublier : le risque dépend aussi de la charge virale de la source ; en son absence, on ne peut pas rassurer.

Geste immédiat : ne pas faire saigner la plaie, ne pas la presser ; lavage à l'eau et au savon puis rinçage ; antisepsie par chlorhexidine alcoolique ou povidone iodée pendant environ 5 minutes ; pansement occlusif. Pas de brossage ni de caustique.

Déclaration et prise en charge : déclaration immédiate au cadre et au médecin du travail ; orientation vers le service des maladies infectieuses ou les urgences dans les 4 heures, idéalement dans l'heure ; déclaration d'accident du travail dans les 24 à 48 heures selon le secteur, avec prise en charge à 100 % au titre des accidents du travail.

Statut de la source : information et accord du patient, puis sérologie VIH (ELISA + antigène p24), AgHBs, sérologie VHC et ARN VHC si nécessaire, ALAT. En cas de refus, aucune sérologie ne peut être imposée.

VIH : traitement antirétroviral (ténofovir/emtricitabine + dolutégravir ou raltégravir) pendant 28 jours, débuté le plus tôt possible, au plus tard dans les 48 à 72 heures ; bilan préalable (NFS, créatinine, transaminases, sérologies, test de grossesse) et avis du référent.

Hépatite B : anti-HBs à 12 UI/L, donc au-dessus du seuil protecteur de 10 UI/L ; contrôle du titre, et si celui-ci est inférieur à 10 UI/L, immunoglobulines anti-HBs et rappel vaccinal dans les 72 heures. Vérifier la date du dernier rappel et le protocole vaccinal complet.

Hépatite C : pas de prophylaxie médicamenteuse ; suivi par sérologie et ALAT à 1 mois et 3 mois, avec PCR ARN VHC en cas de positivité ou de cytolyse. Une séroconversion relève d'un traitement par antiviraux à action directe.

Traçabilité : fiche d'exposition conservée, sérologies initiales de l'agent, suivi médical, information du médecin du travail et du cadre.

Action 1 - Suppression du risque à la source (protection collective, la plus efficace) : remplacer les aiguilles nues sur porte-tube par des dispositifs à sécurité (aiguilles à ailettes avec mécanisme de protection, systèmes à retrait automatique), et interdire par protocole le déclipsage manuel d'une aiguille. C'est la seule mesure qui agit sur le danger lui-même, et non sur le comportement.

Action 2 - Organisation et logistique : conteneur OPICT à moins d'un bras tendu du poste de prélèvement, remplissage maximal aux trois quarts, chariot dédié, élimination immédiate et sans démontage, affichage de la conduite à tenir en cas d'AES à chaque poste.

Action 3 - Formation et culture de sécurité : formation annuelle aux gestes et manipulations, audits observationnels des pratiques avec retour aux équipes, vérification du statut vaccinal de tous les salariés par la médecine du travail, procédure de déclaration immédiate (moins d'une heure) avec un référent AES identifié, analyse systématique de chaque accident selon la méthode des causes racines.

Indicateurs de suivi :

• nombre d'AES pour 100 000 prélèvements, par an ;
• délai médian entre l'accident et la prise en charge (objectif < 1 heure) ;
• taux de couverture vaccinale VHB des salariés exposés et pourcentage d'anti-HBs ≥ 10 UI/L ;
• pourcentage de conformité des audits observationnels (objectif 100 %) ;
• nombre d'aiguilles non sécurisées encore en stock ;
• taux de déclaration des accidents (un taux bas peut signaler une sous-déclaration, pas une amélioration).

Boucle d'amélioration : mise à jour du document unique d'évaluation des risques, revue en commission d'hygiène et de sécurité, suivi trimestriel des indicateurs et communication des résultats aux équipes.