La décoction et le protocole
À Divo, le dispensaire rural n'a plus de doses d'artémisinine : la route est coupée par la saison des pluies et le réapprovisionnement n'arrivera pas avant trois semaines. Vingt-trois patients présentent de fortes fièvres. Mama Adjoua, guérisseuse réputée, propose une décoction d'écorces qu'elle prépare depuis trente ans. L'infirmier, M. Diomandé, a vu l'an dernier six patients guérir après cette décoction, et deux mourir malgré elle. Il ne dispose ni de placebo, ni de protocole, ni de temps. Une ONG lui propose de signer une étude : répartir les vingt-trois patients en deux groupes, l'un recevant la décoction, l'autre un sirop neutre, et noter les résultats - mais le sirop neutre n'est pas un traitement. Le chef du village déclare : « Si ça marche, c'est que c'est vrai. » Une infirmière objecte : « Une guérison ne prouve rien ; beaucoup guérissent seuls. »
1. Peut-on conclure des six guérisons que la décoction est efficace ?
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Non, et il faut dire précisément pourquoi.
Le raisonnement « après donc à cause de » (post hoc ergo propter hoc) est une inférence causale invalide. La guérison peut venir de l'immunité naturelle, du cycle de la fièvre, de l'hydratation, de l'effet placebo, ou d'un diagnostic initial erroné : toutes les fièvres ne sont pas paludiques. Six cas sans groupe de comparaison, sans critère de guérison défini, sans suivi, ne permettent aucune estimation d'effet. Les deux décès ne prouvent pas davantage l'inefficacité : ils peuvent s'expliquer par la gravité initiale.
Mais absence de preuve n'est pas preuve d'absence d'effet. Il existe ici une présomption raisonnable - trente ans d'usage, observations répétées - qui justifie une enquête, non une conclusion. C'est la leçon de Bachelard : la connaissance scientifique ne part pas de l'observation naïve mais d'un problème construit, avec des instruments et un protocole ; l'opinion, elle, croit savoir.
Il faut donc dire : nous avons une hypothèse, pas un résultat. Et la question n'est pas encore « est-ce vrai ? » mais « est-ce que cela agit, et sur quoi ? »
2. Le chef du village a-t-il raison de dire : « Si ça marche, c'est que c'est vrai » ?
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C'est la théorie pragmatiste de la vérité (William James, Dewey) : est vrai ce qui réussit, ce qui produit des effets satisfaisants dans l'expérience. Elle a une force réelle : elle refuse une vérité séparée de la pratique, et en médecine l'effet sur le malade est bien ce qui importe.
Mais trois limites. Premièrement, la réussite peut être illusoire ou fortuite : l'efficacité apparente n'est pas l'efficacité réelle. Deuxièmement, « ça marche » est ambigu - sur qui, à quelle dose, pour quel effet, pendant combien de temps ? Sans mesure, on ne sait pas ce qui a marché. Troisièmement, la science ne vise pas seulement l'opératoire : elle cherche le mécanisme, et c'est ce qui permet de prévoir, de doser, d'éviter les toxicités. Ignorer le principe actif, c'est ne pouvoir ni généraliser ni contrôler.
Conclusion : le critère pragmatique est un point de départ légitime, pas une preuve. Pour le chef du village, la réussite est un indice ; pour le soignant, elle est une hypothèse à vérifier. Les deux exigences ne sont pas contradictoires, elles ne portent pas sur le même niveau.
3. Que doit faire M. Diomandé ?
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Il est pris entre le devoir de soigner et l'exigence de scientificité. Examinons trois options.
Refuser la décoction : c'est abandonner des malades au nom d'une preuve qu'on ne peut pas produire sur place, alors qu'on n'a rien d'autre. Moralement intenable.
Accepter le protocole proposé : un essai contrôlé suppose le consentement éclairé, l'équilibre clinique et un comité d'éthique. Avec vingt-trois patients fiévreux et aucun traitement de secours, donner un sirop neutre à la moitié pose un problème grave : on ne peut pas randomiser sans possibilité de rattrapage.
La voie praticable : administrer la décoction à tous en informant, documenter systématiquement (âge, température, test de diagnostic rapide si disponible, évolution à 48 heures et à sept jours), faire examiner la préparation par un pharmacien, signaler aux autorités sanitaires. On ne sacrifie ni le soin ni la connaissance : la pratique devient une observation méthodique.
Le doute méthodique n'oblige pas à l'inaction ; il oblige à ne pas conclure avant d'avoir observé, et à ne pas laisser croire qu'on a prouvé.