Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
Domain ini menguji penerapan perbaikan mutu berkelanjutan dan pencegahan cedera akibat layanan farmasi.
Alat perbaikan
- PDSA/PDCA untuk perubahan kecil berulang; DMAIC untuk masalah dengan data variabel; lean untuk menghilangkan pemborosan alur.
- Root cause analysis bersifat retrospektif untuk kejadian sentinel; FMEA bersifat prospektif untuk menilai risiko proses sebelum gagal.
- Diagram tulang ikan (manusia, metode, mesin, material, pengukuran, lingkungan), 5 whys, dan Pareto untuk memilih masalah dominan.
Keselamatan pasien
- Enam sasaran keselamatan pasien mencakup identifikasi pasien, komunikasi efektif (SBAR/TBAK), keamanan obat high-alert dan LASA, ketepatan lokasi-prosedur-pasien, pengendalian infeksi, dan pencegahan risiko jatuh.
- Kesalahan pengobatan terjadi pada tahap prescribing, transcribing, dispensing, administration, dan monitoring. Dispensing error sering berakar pada LASA dan beban kerja.
- Insiden dilaporkan dan digradasi (biru–hijau–kuning–merah). KTD menimbulkan cedera, KNC hampir cedera, KTC kondisi yang berpotensi cedera.
Contoh. Dua obat dengan nama mirip tertukar. RCA menemukan penyimpanan bersebelahan, label serupa, dan tidak ada pemeriksaan ganda. Tindakan: pisahkan lokasi, terapkan tall man lettering, lakukan double check pada obat high-alert, lalu uji ulang dengan FMEA. Sanksi individu saja tidak memperbaiki sistem.
Jebakan: menyalahkan individu, menukar definisi KTD/KNC/KTC, memakai FMEA untuk kejadian yang sudah terjadi, dan menetapkan indikator tanpa denominator yang jelas.