妊娠33週の重症妊娠高血圧腎症・HELLP：分娩時期と産後管理

硫酸マグネシウム

適応は重症高血圧に頭痛・視覚症状を伴う状況で、子癇予防として開始する。4 gを20分かけて静注し、続いて1 g/時間で持続投与。Cr 1.1と腎機能が保たれているが、尿量が減れば蓄積するので維持量は尿量で調整する。

モニタリングは深部腱反射、呼吸数（12/分以上）、尿量（30 mL/時間以上）、SpO2、意識レベル、血清マグネシウム濃度（目標4〜7 mEq/L）。腎機能低下例では8〜12時間ごとに測定する。

中毒は腱反射消失→呼吸抑制→心停止の順に進む。腱反射消失や呼吸数低下があれば投与を中止し、酸素投与、必要なら挿管準備、グルコン酸カルシウム10% 10 mLを緩徐に静注する。

降圧

目標は急性期に160/110 mmHg未満、望ましくは140〜150/90〜100 mmHg。急激な降下は胎盤灌流を低下させ胎児徐脈を招くため、1時間で25%程度を目安に下げる。

• ラベタロール20 mg静注、10〜20分ごとに40、80 mgと倍量にし、最大300 mg/日。
• またはニカルジピン1〜2 mg/時間の持続静注。
• ヒドララジン5〜10 mg静注も選択肢。
• ニフェジピンカプセルは急激な血圧低下と反射性頻脈で胎児徐脈を招くため慎重に扱う。ACE阻害薬・ARB・利尿薬は胎児毒性で禁忌。

降圧薬投与後は必ず胎児心拍を再評価する。

分娩時期

33週でのHELLP症候群、コントロール不良の重症高血圧、そして変動性減少・遅発一過性徐脈という胎児機能不全所見があり、分娩は適応。母体の安定化（硫酸マグネシウム、降圧）を図りつつ、胎児徐脈が遷延・反復するなら緊急帝王切開に踏み切る。

ステロイド

ベタメタゾン12 mgを24時間間隔で2回は、24〜34週でRDS・脳室内出血を減らす。ただし投与完了まで待つ余裕はない。1回目投与後、母体が安定し胎児モニタリングが許容できる範囲で12〜24時間の待機を検討する程度。HELLPに対する母体へのステロイド治療は利益が示されていない。

様式と麻酔

血小板8.4万/μLは脊髄くも膜下麻酔の適応域（目安7万以上）だが、HELLPでは急速に低下しうる。直前の血小板再検と凝固能評価を行い、産科麻酔科と協議する。全身麻酔は気道浮腫・誤嚥・高血圧クリーゼのリスクが高く、回避できるなら避ける。

児の受け入れ

推定1,780 g、33週。NICU満床という制約があるため、娩出前に小児科・NICUチームの立ち会いを確保し、サーファクタントを準備する。母体搬送も選択肢だが分娩が迫る状況ではリスクが高く、院内体制の調整を優先する。臍帯血ガスを採取する。

産後の管理

• 子癇は分娩後48時間まで（遅延例は6週まで）起こりうる。硫酸マグネシウムは分娩後24時間継続する。
• 血圧は産後5〜7日に再上昇することがある。降圧薬を継続し家庭血圧を指導する。
• HELLPは産後24〜48時間に血小板・肝酵素がむしろ悪化しうる。48〜72時間後に血算・AST・LDHを再検する。
• 輸液過剰は肺水腫を招くので注意。肥満や安静により血栓リスクも上がるため、早期離床と必要に応じた血栓予防を検討。
• 降圧薬は授乳中もラベタロール、ニフェジピン、アムロジピンが使いやすい。ACE阻害薬はカプトプリル・エナラプリルが比較的安全とされるが、児の状態を含めて確認する。
• 産後うつ・PTSDのスクリーニングを行う。

次回妊娠に向けて

• 早期発症の重症妊娠高血圧腎症は再発率が20〜30%と高い。
• 低用量アスピリンを妊娠12〜16週から開始する。カルシウム補充も検討。
• 基礎疾患のスクリーニング：抗リン脂質抗体症候群、慢性高血圧、腎疾患、糖尿病。
• 遠隔期の心血管疾患・腎障害リスクが上がるため、産後6〜12週とその後年1回の血圧・尿蛋白・腎機能・脂質・血糖のフォローを説明する。