Ishi Kokka Shiken case studies
Ishi Kokka Shiken · Put your knowledge to work in context.
The Ishi Kokka Shiken (医師国家試験, Physician National Examination) is Japan's licensing examination for physicians. Passing it, together with completion of the required clinical training, allows registration as a physician in Japan and is the final step for graduates of Japanese medical schools as well as for candidates who qualify through other recognised routes. The exam is delivered in Japanese and is built almost entirely around multiple-choice questions, including case-based items that ask you to reason from a short clinical vignette to a diagnosis, next step, or underlying mechanism. Coverage is broad: basic medical sciences, internal medicine, surgery and its subspecialties, paediatrics, obstetrics and gynaecology, psychiatry and neurology, emergency and critical care, public health and social medicine, medical law and ethics, and clinical skills and communication. The Ishi Kokka Shiken case studies are 5 cases and about 445 words.
1重症急性胆管炎：地方病院での初期対応と転送判断
78歳男性。2型糖尿病、高血圧、5年前の脳梗塞後遺症（modified Rankin Scale 3、屋内は伝い歩き、ADLは部分介助）。ある日の夕方から悪寒戦慄と39.2℃の発熱があり、翌朝に家人が黄疸に気づいて救急搬送した。来院時、JCS II-10、血圧76/42 mmHg、脈拍132/分、呼吸数28/分、SpO2 92%（室内気）、皮膚は冷たく湿潤。検査所見はWBC 19,800/μL、血小板7.2万/μL、Cr 2.6 mg/dL（平時1.0）、総ビリルビン5.8 mg/dL、ALP 620 U/L、CRP 28 mg/dL、乳酸6.1 mmol/L、PT-INR 1.6。腹部超音波で総胆管は12 mmに拡張し、結石が疑われる。末梢路を2本確保して晶質液30 mL/kgを投与したが血圧は82/48 mmHgで、ノルアドレナリン0.1 μg/kg/minを開始した。当院はICU 4床が満床、消化器内科専門医はおらずERCPは実施できない。CT、超音波、中心静脈確保、人工呼吸器には対応可能。ERCPができる高次施設までは救急車で90分、先方のICUも満床でベッド調整に3時間かかる見込み。ACP文書はなく、家族は県外で連絡がつかない。. ①そのまま高次施設へ転送する、②院内で経皮的ドレナージを行う、③ERCPのベッドが空くまで待つ、のどれを選ぶか。判断の根拠と、決断までに確認すべき点を述べよ。.
89 words, under 1 min282歳CKD合併心房細動：抗凝固の継続と減薬の判断
82歳女性。一人暮らし（徒歩5分に娘が住む）。要介護2。既往は非弁膜症性心房細動、高血圧、2型糖尿病、慢性腎臓病G4（eGFR 24 mL/min/1.73m²、Cr 2.0 mg/dL）、骨粗鬆症、両膝変形性関節症、アルツハイマー型認知症（MMSE 20）。体重48 kg。内服はアピキサバン5 mg 1日2回、アムロジピン10 mg、カンデサルタン8 mg、メトホルミン500 mg 1日2回、ゾルピデム5 mg就寝前、酸化マグネシウム0.5 g 1日3回、アレンドロネート35 mg週1回。両膝の痛みにイブプロフェン400 mgを週4回ほど頓用している。この6か月で転倒2回（いずれも打撲）、両前腕に皮下出血を認める。Hb 10.8 g/dL（1年前は12.5）、便潜血は未検査。血圧138/76 mmHg、脈拍72/分（整）。本人は「薬が多いのは嫌だが、転んで頭を打ったら大変だから抗凝固薬はやめたい」と話し、娘も中止を希望している。. アピキサバンの減量基準は①年齢80歳以上、②体重60 kg以下、③Cr 1.5 mg/dL以上、のうち2つ以上を満たす場合。本患者は82歳・48 kg・Cr 2.0で 3つすべて該当 する。適正量は 2.5 mg 1日2回 であり、5 mg 1日2回は過量で出血リスクを上げている。まず減量する。 CHA2DS2-VAScは心不全0、高血圧1、年齢75歳以上2、糖尿病1、脳卒中0、血管疾患0、女性1の 5点 で、年間脳卒中リスクはおよそ6〜7%。中止すればこのリスクがそのまま戻る。 HAS-BLEDは高血圧、腎機能障害、高齢、薬剤（NSAIDs）などで 4点前後 。ただしHAS-BLED高値は「中止の指示」ではなく「修正可能な因子を直し、頻回にフォローする」というサインとして使う。 転倒歴だけで抗凝固を中止することは推奨されない。年間転倒数が数回程度であれば、脳卒中予防の利益が頭蓋内出血リスクを上回る。ワルファリンやDOACの大規模データでも、転倒リスクを理由にした中止は脳卒中増加に見合わない。 結論：中止ではなく、適正用量への減量＋出血・転倒の修正可能因子の是正＋モニタリング強化 が妥当。転倒予防介入（後述）と便潜血を含む貧血精査を同時に進める。.
98 words, under 1 min3妊娠33週の重症妊娠高血圧腎症・HELLP：分娩時期と産後管理
31歳、初産婦。妊娠33週2日。2日前から頭痛と目の前がチカチカする感じを自覚し、今朝は嘔気もあり来院した。血圧172/116 mmHg（再検でも170/112）、尿蛋白/クレアチニン比3.2、血小板8.4万/μL、AST 186 U/L、ALT 172 U/L、LDH 620 U/L、ハプトグロビン低値、Cr 1.1 mg/dL、尿酸7.8 mg/dL。胎児心拍数モニタリングでは基線145 bpm、変動性は乏しく、遅発一過性徐脈が散発している。超音波では推定児体重1,780 g、AFI 8 cm。頸管所見はBishopスコア3点、子宮口1 cm。高血圧・腎疾患・凝固異常の既往はない。身長158 cm、体重62 kg（非妊時54 kg）。当院は地域周産期母子医療センターだがNICUは満床で、空床は2日後の見込み。本人と夫は「赤ちゃんに負担をかけたくない」と話している。. 適応は重症高血圧に頭痛・視覚症状を伴う状況で、子癇予防として開始する。 4 gを20分かけて静注し、続いて1 g/時間で持続投与 。Cr 1.1と腎機能が保たれているが、尿量が減れば蓄積するので維持量は尿量で調整する。 モニタリングは 深部腱反射、呼吸数（12/分以上）、尿量（30 mL/時間以上）、SpO2、意識レベル、血清マグネシウム濃度（目標4〜7 mEq/L） 。腎機能低下例では8〜12時間ごとに測定する。 中毒は腱反射消失→呼吸抑制→心停止の順に進む。腱反射消失や呼吸数低下があれば投与を中止し、酸素投与、必要なら挿管準備、 グルコン酸カルシウム10% 10 mLを緩徐に静注 する。 目標は急性期に160/110 mmHg未満、望ましくは140〜150/90〜100 mmHg。急激な降下は胎盤灌流を低下させ胎児徐脈を招くため、1時間で25%程度を目安に下げる。 ラベタロール20 mg静注 、10〜20分ごとに40、80 mgと倍量にし、最大300 mg/日。 または ニカルジピン1〜2 mg/時間の持続静注 。 ヒドララジン5〜10 mg静注も選択肢。 ニフェジピンカプセルは急激な血圧低下と反射性頻脈で胎児徐脈を招くため慎重に扱う。ACE阻害薬・ARB・利尿薬は胎児毒性で禁忌。 降圧薬投与後は必ず胎児心拍を再評価する。.
101 words, under 1 min4パーキンソン病術後のせん妄：原因検索と薬物選択
76歳男性。パーキンソン病（Hoehn-Yahr 3、レボドパ/カルビドパ100/10 mg 3錠/日、プラミペキソール0.5 mg 1日2回）。自転車で転倒して右大腿骨頸部骨折を受傷し、翌日に骨接合術を受けた。術後2日目の夜、看護師が「天井に虫がいる」と叫び、ベッドから降りようとしているのを発見された。JCS I-3〜II-10で変動し、体温37.8℃、血圧158/84 mmHg、脈拍104/分、SpO2 94%（室内気）。疼痛管理はモルヒネ持続静注とジクロフェナク坐薬、尿道カテーテル留置、術後2日間は絶食で内服は中止されていた。便秘は5日間なく、夜間の照明は暗く、眼鏡はベッドサイドになかった。検査はNa 132 mEq/L、K 4.6、BUN 28 mg/dL、Cr 1.4 mg/dL、WBC 12,000/μL、CRP 8.2 mg/dL、Hb 10.2 g/dL、CK 420 U/L。術前のMMSEは27点で、入院前は自立していた。家族は「認知症になってしまったのか」と動揺している。. 2日間の絶食で内服が止まっている。発熱、CK上昇、幻視、自律神経不安定、筋強剛増悪は致死的になりうる。 最優先 。CKを再検し、直ちにレボドパを再開する（経鼻胃管または経皮）。 尿道カテーテル、術後無気肺、創部、血流。発熱とCRP 8.2、SpO2 94%は感染を示唆する。尿検査・尿培養、胸部X線、血液培養、創部の観察。 モルヒネは腎機能低下（Cr 1.4）で代謝物M6Gが蓄積し鎮静・せん妄を起こす。ジクロフェナク、抗コリン薬の関与も確認。持参薬と術後の全処方を棚卸しする。 Na 132、BUN/Cr比20。SIADH、輸液、薬剤を確認し、水分バランスを見直す。 術後、SpO2 94%。血液ガス、D-ダイマー、必要なら造影CT（腎機能に注意）。 転倒歴があり神経所見を再評価。必要なら頭部CT。 便秘5日、尿閉、疼痛、暗い照明、眼鏡がない、睡眠遮断。これらは単独でもせん妄を起こし、是正が容易で効果が大きい。 せん妄は「急性発症・変動性・注意障害」が特徴で、慢性進行性の認知症とは区別する。ただし認知症は最大の危険因子である。.
86 words, under 1 min5てんかんと職業運転：届出義務・守秘義務・服薬アドヒアランス
45歳男性。個人事業の配送ドライバーで、中型免許を持ち業務で1日約200 km運転する。3か月前に脳梗塞（右中大脳動脈領域、軽度の左片麻痺が残存）を発症し、その後、全身性強直間代発作が1回あった。レベチラセタム1,000 mg/日（500 mg 1日2回）で開始し、以後大きな発作はなかった。今回の外来で「先週、自宅でテレビを見ていたら10秒ほど意識が飛んだ。運転中ではなかった」と申告した。加えて「1週間前から眠気とふらつきが強く、仕事に支障が出るので、薬を自己判断で1日1回に減らした」と告白した。血圧132/80 mmHg、神経学的には左の軽度片麻痺のみ。睡眠時間は5時間、体重85 kg、いびきを指摘されたことがあり、飲酒はビール500 mL/日。本人は「家族を養わなければならない。免許を失うと終わりだ。家族には心配かけたくないので内緒にしてほしい」と述べ、妻への説明を拒否している。. 3か月以内に焦点性の意識減損発作が起きている。運転中の意識消失は本人と第三者の生命に関わり、職業運転で1日200 kmという曝露を考えれば危険は切迫している。 道路交通法上、てんかんは一定の条件（発作が完全に抑制されている、または再発のおそれがないと医師が判断できる場合など）で免許の取得・更新が可能とされる。 実務上の目安として、意識障害を伴う発作後の運転再開は「発作が完全に抑制され、一定期間（覚醒時発作ではおおむね1年、睡眠中のみの発作ではより短い期間）が経過し、再発のおそれがないと医師が判断した場合」とされる。職業運転はさらに厳格に考える。 免許の取得・更新時の申告義務は本人にある。2014年施行の改正道路交通法により、てんかん等の一定の疾病について、医師は公安委員会に届け出ることができるとされた。 1.
71 words, under 1 min