パーキンソン病術後のせん妄：原因検索と薬物選択
76歳男性。パーキンソン病（Hoehn-Yahr 3、レボドパ/カルビドパ100/10 mg 3錠/日、プラミペキソール0.5 mg 1日2回）。自転車で転倒して右大腿骨頸部骨折を受傷し、翌日に骨接合術を受けた。術後2日目の夜、看護師が「天井に虫がいる」と叫び、ベッドから降りようとしているのを発見された。JCS I-3〜II-10で変動し、体温37.8℃、血圧158/84 mmHg、脈拍104/分、SpO2 94%（室内気）。疼痛管理はモルヒネ持続静注とジクロフェナク坐薬、尿道カテーテル留置、術後2日間は絶食で内服は中止されていた。便秘は5日間なく、夜間の照明は暗く、眼鏡はベッドサイドになかった。検査はNa 132 mEq/L、K 4.6、BUN 28 mg/dL、Cr 1.4 mg/dL、WBC 12,000/μL、CRP 8.2 mg/dL、Hb 10.2 g/dL、CK 420 U/L。術前のMMSEは27点で、入院前は自立していた。家族は「認知症になってしまったのか」と動揺している。
1. 意識変容の原因として優先して検索・除外すべき病態を挙げ、それぞれの根拠と必要な検査を示せ。
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1. レボドパ中断によるドーパミン作動薬離脱症候群／悪性症候群様状態
2日間の絶食で内服が止まっている。発熱、CK上昇、幻視、自律神経不安定、筋強剛増悪は致死的になりうる。最優先。CKを再検し、直ちにレボドパを再開する（経鼻胃管または経皮）。
2. 感染
尿道カテーテル、術後無気肺、創部、血流。発熱とCRP 8.2、SpO2 94%は感染を示唆する。尿検査・尿培養、胸部X線、血液培養、創部の観察。
3. 薬剤性
モルヒネは腎機能低下（Cr 1.4）で代謝物M6Gが蓄積し鎮静・せん妄を起こす。ジクロフェナク、抗コリン薬の関与も確認。持参薬と術後の全処方を棚卸しする。
4. 電解質・脱水
Na 132、BUN/Cr比20。SIADH、輸液、薬剤を確認し、水分バランスを見直す。
5. 低酸素・肺塞栓
術後、SpO2 94%。血液ガス、D-ダイマー、必要なら造影CT（腎機能に注意）。
6. 脳血管障害
転倒歴があり神経所見を再評価。必要なら頭部CT。
7. 環境・身体要因
便秘5日、尿閉、疼痛、暗い照明、眼鏡がない、睡眠遮断。これらは単独でもせん妄を起こし、是正が容易で効果が大きい。
せん妄は「急性発症・変動性・注意障害」が特徴で、慢性進行性の認知症とは区別する。ただし認知症は最大の危険因子である。
2. 興奮が強く転落の危険がある。薬物療法と身体拘束の適応をどう判断するか。避けるべき薬剤も明示せよ。
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まず非薬物介入
照明を明るくし、眼鏡・補聴器を戻し、時計とカレンダーを置き、家族の付き添いを得る。カテーテル抜去、便秘の解除、疼痛コントロール、早期離床、レボドパ再開。夜間処置をまとめて睡眠を確保する。多くのせん妄はこれで軽快する。
薬物療法
上記で危険が続く場合に限り、少量の非定型抗精神病薬を使う。クエチアピン12.5〜25 mg就寝前はパーキンソン病でも錐体外路症状のリスクが低く第一選択になる。鎮静とQT延長に注意。
避ける薬
- ハロペリドール、リスペリドン：D2遮断でパーキンソン症状を悪化させ、悪性症候群のリスク。
- ベンゾジアゼピン：せん妄を悪化させ、転倒・呼吸抑制を招く（アルコールや薬剤の離脱には使用する）。
薬物はせん妄の期間を短縮しないため、あくまで症状緩和と安全確保が目的で、原因除去が主役である。
身体拘束
最後の手段。医師の指示と記録、最小限・短時間、定時の解除評価が必須。拘束自体がせん妄・ADL低下・深部静脈血栓症を悪化させる。「転落しそう」だけで漫然と拘束を続けない。
3. 再発予防のために、術前・術後を通じて他科と連携して行うべきことを述べよ。
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術前からの仕込み
- 「レボドパを中断しない」を手術科・麻酔科と共有する。絶食時は経鼻胃管や経皮吸収製剤で継続し、中止する場合は計画的に。今回の最大の反省点。
- 持参薬の確認と、せん妄リスクの高い薬（ベンゾジアゼピン、抗コリン薬、NSAIDs、モルヒネ）の事前の見直し。
- 家族への事前説明：「高齢・認知症・手術はせん妄の三大危険因子で、術後に一時的に混乱しても多くは数日〜数週で改善する」。
術後の多面的介入（HELPプログラム型）
見当識への働きかけ、感覚補助（眼鏡・補聴器）、早期離床、睡眠衛生（夜間処置を減らす、照明）、疼痛の最適化、水分・栄養、便秘と尿閉の予防。
疼痛管理の変更
高齢・CKDではモルヒネの代謝物が蓄積する。アセトアミノフェン主体に切り替え、必要ならフェンタニル少量。NSAIDsは腎機能と消化管出血の観点で避ける。
退院支援
薬剤師による持参薬確認、地域連携、家族への説明と記録。せん妄の既往は再入院と認知機能低下の危険因子であり、退院後のフォローを組む。