위선종 고지 누락 후 위암 진단 - 해지권 행사기간과 인과관계 판단
2023년 3월 2일 A(여, 47세)는 B손해보험의 질병보험(암 진단비 5,000만원, 수술비 300만원)에 가입했다. 청약서에는 “최근 5년 이내에 암으로 진단받거나 암이 의심되어 검사나 치료를 받은 사실이 있습니까?”라는 질문이 있었고, A는 2021년 9월 위내시경에서 위선종(저등급 이형성)을 진단받아 내시경 절제술을 받은 사실이 있었으나 “아니오”로 기재했다. 당시 의사는 1년 후 추적 내시경을 권고했으나 A는 받지 않았다. 2024년 8월 12일 A는 조기위암 진단을 받았고 9월 2일 진단비와 수술비 합계 5,300만원을 청구했다. 보험사는 10월 21일 진료기록 확인 과정에서 위선종 절제 사실을 처음 알게 되었고, 11월 26일 내용증명으로 계약을 해지하겠다고 통지한 뒤 보험금 지급을 거절했다. A는 위선종은 암이 아니었고 해지 통지도 늦었다고 다투고 있으며, 보험사로부터 사정을 위임받은 손해사정사가 지급 여부를 판단해야 하는 상황이다.
1. 보험사가 2024년 11월 26일 한 해지 통지가 효력을 갖는지 상법 제651조의 요건에 따라 검토하시오.
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결론: 해지는 효력이 없다.
상법 제651조의 해지권은 세 가지 요건을 모두 갖추어야 행사할 수 있다.
- 안 날부터 1개월 이내 - 보험사가 위반 사실을 안 날은 2024. 10. 21.(진료기록 확인일)이고 통지는 11. 26.이므로 36일이 경과했다. 민법 제157조에 따라 초일을 산입하지 않고 계산하면 만료일은 11. 21.이어서 제척기간을 넘겼다. 이 기간은 소멸시효가 아니라 제척기간이므로 중단·연장이 되지 않는다.
- 계약체결일부터 3년 이내 - 2023. 3. 2. 계약이므로 이 요건만은 충족한다.
- 보험사고 발생 전에 안 사실 - 위암 진단(2024. 8. 12.)은 보험사고의 발생이며, 보험사는 그 이후인 10. 21.에 위반 사실을 알았다. 따라서 이 요건도 충족하지 못한다.
세 요건 중 두 개가 결여되었으므로 해지 의사표시는 효력이 없고 계약은 그대로 존속한다. 보험사가 “5월 언더라이팅 심사에서 이미 확인했다”는 내부 기록이 발견되면 1개월 요건 위반은 더 명백해진다. 반대로 위반 사실을 안 시점이 10. 21.임이 분명하다면 1개월 요건만으로도 해지는 무효이다.
2. 가정적으로 해지가 유효하다면 상법 제655조와 제651조 단서의 인과관계 항변을 어떻게 평가해야 하는가?
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인과관계 항변은 이 사안에서 성공하기 어렵다.
- 상법 제655조는 보험사고 발생 후 계약이 해지된 경우에도 보험금 지급책임이 없다고 하면서, 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자·피보험자가 증명하면 지급하도록 한다. 제651조 단서도 같은 취지로 해지권 자체를 배제한다.
- 위선종은 위암의 전구병변으로 통상 추적 내시경 대상이 되고, 실제로 A는 추적검사를 받지 않았다. 따라서 “위선종 고지 누락이 위암 발생에 영향을 미치지 않았다”는 증명은 사실상 불가능하다.
- 다만 이 사안에서는 해지권이 이미 소멸하여 계약이 유효하므로 인과관계 논의는 보조적 쟁점에 그친다. 해지가 무효인 이상 제655조를 적용할 여지가 없고, 보험사고는 보험기간 중 발생했으므로 진단비·수술비는 지급 대상이다.
- 별도로 “위선종이 질문서의 ‘암 의심 소견으로 검사·치료’에 해당하는가”는 문언 해석 문제이나, 위반이 성립하더라도 해지권 행사 요건 미충족이라는 결론에는 변화가 없다. 실무상으로는 위반 성립 여부보다 해지권 행사기간 검토를 우선하는 것이 분쟁 예방에 유리하다.
3. 손해사정사로서 지급 여부를 판단하기 위해 추가로 확인해야 할 자료와 의견서에 담아야 할 사항을 제시하시오.
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확인 자료
- 청약서 원본과 질문 문언(질문표 문구가 구체적·명확한지, 위선종이 고지 대상에 포함되는 문언인지)
- 2021년 위내시경 및 조직검사 결과지, 추적검사 권고 기록
- 2024년 위암 병리보고서(조기위암, 침윤도)와 수술기록
- 해지 통지의 도달 증빙(내용증명 수령일), 보험사 내부 인지 시점(언더라이팅 심사기록·시스템 로그)
- 보험금 청구서 접수일과 지급기일(상법상 지급기한) 준수 여부
의견서에 담을 내용
- 고지의무 위반 성립 여부에 대한 검토(문언 해석, 의학적 의미)
- 해지권 행사 3요건의 충족 여부와 결론(해지 무효)
- 계약 존속 시 지급할 보험금 항목과 금액(진단비 5,000만원, 수술비 300만원)
- 해지 무효로 인한 지연이자 발생 가능성과 보험사 내부 통지 필요성
손해사정사는 사실 조사와 판단 의견을 제시하는 역할이고 지급 결정 권한은 보험사에 있으므로, 결론과 근거를 명확히 문서화하고 계약자와의 분쟁 소지가 있는 부분은 별도로 표시해야 한다.