Korea Bodily Injury Loss Adjuster (신체손해사정사) cheat sheet

보험계약 성립 요건: 청약과 승낙의 합치, 보험료 지급 의무, 보험증권 교부는 성립요건이 아닌 증거증권에 불과(상법 제638조·제640조).

고지의무(상법 제651조): 계약 전 알릴 의무 위반 시 보험자가 계약 체결일 또는 알게 된 날로부터 1개월 내, 계약 체결 후 3년 내 해지 가능. 고의·중과실 여부로 해지권 제한.

통지의무(상법 제652조): 계약 후 사고 발생 위험이 현저히 변경·증가한 사실을 안 때 즉시 통지. 위반 시 보험자는 계약 해지 가능하나, 위험이 소멸한 후 또는 사고 발생 후에는 해지 불가.

보험자 면책 통지(상법 제657조): 보험사고 발생 통지를 받은 후 지체 없이 지급 거절 사유를 통지해야 하며, 미통지 시 상당 기간 경과 후 거절 불가.

상법 제663조: 보험계약자·피보험자·보험수익자에게 불리하게 정한 특약은 무효. 약관의 명의개서·해석상 불이익 원칙과 결합.

보험업법상 모집 규제: 설명의무(제95조), 부당한 모집 금지(제97조), 특별이익 제공 금지(제98조), 보험료 할인·할증 금지. 위반 시 과태료·영업정지.

보험금 지급 기한: 보험업법 제102조에 따라 청구서류 접수 후 3영업일 내 지급(단, 조사 필요 시 10영업일 이내, 복잡한 경우 30영업일 이내).

대리점·모집인의 권한: 보험회사 사용자 책임(민법 제756조) 및 표현대리(민법 제126조) 이론 적용 여부가 분쟁의 핵심.

보험의 3대 요소: 우연한 사고(불확정성), 다수 결합(위험 집단), 위험 이전(보험자 부담).

손해보험의 기본 원칙: 이득금지 원칙, 손해전보 원칙, 악의·중과실 면책, 대위(제681조) 및 잔존물 대위(제680조).

보험가액·보험금액 관계: 초과보험(제669조)은 초과 부분 무효, 중복보험(제672조)은 각자 보험금액 비율로 분담, 일부보험은 비례보상.

실손의료비보험: 보상하지 않는 항목(비급여·미용·성형·예방접종 등)과 자기부담금(급여 20%, 비급여 30% 등) 구조.

손해액 산정 방식: 신품 대체 원칙, 감가상각 반영 여부, 수리비·대차료·휴업손해 등 간접손해 포함 여부.

비례보상 계산식: 지급보험금 = 손해액 × (보험금액 ÷ 보험가액). 실제 손해액이 보험가액을 초과하면 보험가액 한도.

대위권(제681조): 보험자가 지급한 보험금 한도 내에서 피보험자의 제3자에 대한 청구권 취득. 피보험자 권리 보호 의무.

재보험·공동보험: 재보험은 원보험자와 피보험자 간 법률관계에 영향 없음. 공동보험은 각 보험자가 정한 비율로 부담.

자동차손해배상 보장법(자배법): 자동차 보유자의 무과실 책임 인정(제3조), 사망·부상·후유장해 3급 이상 시 책임보험 가입 의무.

책임보험 한도: 2024년 기준 대인 사망·1급 후유장해 1억 5천만 원, 부상 1급 3천만 원, 2~14급 차등. 대물 2천만 원.

자동차보험 표준약관 대인배상Ⅰ(강제)·Ⅱ(임의): Ⅱ는 Ⅰ 초과분에 대해 약관상 한도 내 보상. 자기부담금·선택 특약 확인.

자기신체사고(자손)·자동차상해 특약: 자손은 정액(급별) 보상, 자동차상해는 실제 손해액 기준(치료비·휴업손해·후유장해) 보상.

무보험차상해 특약: 상대방 무보험·뺑소니 시 피해자 보호. 자기차량 손해와 구분, 대인배상Ⅰ 한도 내 보상.

운전자 범위: 약관상 '운전자'는 사용자·친족·지정운전자 등 포함 여부를 확인. 무면허·음주운전은 면책 또는 구상 대상.

과실상계: 자배법상 피해자 과실이 있으면 배상액에서 공제. 자동차보험 약관상 보험금도 과실 비율 반영.

구상금 청구: 보험자가 피해자에게 지급 후 가해자·다른 보험자에게 구상. 자배법 제10조 및 약관 구상 조항.

맥브라이드식 장해율: 신체 부위별 노동능력상실률을 표로 산정. 척추·사지·감각기관별 세부 등급 적용.

일실이익 산정식: (사고 당시 월소득 또는 현실소득) × (1 - 노동능력상실률) × 취업 가능 기간(라이프니츠·호프만 계수).

호프만 계수: 중간이자 공제 방식. 기간 n개월일 때 1/(1+r)^n의 합. 단기(1년 이내)는 1/(1+r×n) 적용.

휴업손해: 입원·통원 치료로 실제 취업하지 못한 기간의 소득 상실. 입원 기간은 원칙적으로 전액 인정, 통원은 1일 2회 이상 통원 시 인정.

상실수익액: 후유장해로 장래 소득 감소분. 노동능력상실률 × 월소득 × 취업 가능 기간 × 계수.

위자료: 사망·후유장해·부상별로 법원 실무상 기준(대법원 판례) 적용. 과실상계 후 산정.

장해율 합산: 복수 장해 시 단순 합산이 아닌 '중복장해' 규정에 따라 조정(예: 2개 이상 장해 시 상향 조정).

기왕증·기대여명: 기왕증 기여도 감액, 기대여명 단축 시 취업 가능 기간 조정.

장해 판정 시점: 치료 종결 후(증상 고정) 판정. 일반적으로 사고 후 6개월 이상 경과 후 평가.

노동능력상실률 산정 기준: 맥브라이드 표, AMA(American Medical Association) 가이드, 국가배상법 시행령 별표 등.

척추 장해: 추간판 탈출증·척추 골절 등에서 신경 압박·운동 제한 정도에 따라 등급 결정. 수술 여부와 무관하게 기능 평가.

사지 관절 장해: 관절 운동 범위(ROM) 측정이 핵심. 정상 범위 대비 제한 각도로 산정.

신경계 장해: 뇌손상·척수손상 시 인지·운동 기능 평가. MMSE, K-MMSE, 일상생활동작(ADL) 평가 활용.

시각·청각 장해: 시력은 교정시력 기준, 시야 결손은 골드만 시야계. 청력은 순음청력검사(PTA) 평균 dB로 평가.

장해진단서: 의사가 작성. 사고와의 인과관계, 기왕증 여부, 향후 치료 필요성 명시. 감정서와 구분.

후유장해 등급: 자배법 시행령 별표1(1~14급). 1급은 중추신경계·사지 완전 마비 등, 등급별로 세분.

민법 제750조 불법행위: 고의·과실, 위법성, 손해 발생, 인과관계 4요건. 입증책임은 원고.

민법 제751조: 신체·자유·명예 침해 시 재산 이외의 손해(위자료) 배상 인정.

민법 제752조: 사망 시 유족의 위자료 청구권 인정.

민법 제756조 사용자 책임: 피용자의 불법행위에 대해 사용자 배상. 사용자가 선임·감독상 상당한 주의를 한 경우 면책.

민법 제760조 공동불법행위: 공동불법행위자 연대배상. 과실 비율에 따른 부진정연대책임.

민법 제766조 소멸시효: 불법행위 손해배상 청구권은 피해자 또는 가해자를 안 날로부터 3년, 불법행위일로부터 10년.

자배법 제3조: 자동차 운행으로 인한 사망·부상에 대해 보유자 무과실 책임. 단, 피해자에게 중대한 과실이 있으면 면책.

과실상계(민법 제396조): 피해자 과실을 참작해 배상액 감액. 법원 실무상 과실 비율은 판례·기준에 따름.

보험업법 제186조: 손해사정사는 보험회사·보험계약자·피보험자의 의뢰로 손해액·보험금 사정. 직무상 알게 된 비밀 누설 금지.

손해사정사 자격: 보험업법 시행령에 따라 1차(객관식)·2차(주관식) 시험 합격 후 등록. 결격사유 확인.

손해사정사 윤리강령: 공정·중립 의무, 이해상충 회피, 비밀 유지, 보험금 부정 청구 금지.

손해사정 업무 기준: 보험업법 시행령 및 금융위 고시에 따라 사정서 작성, 이해관계인에게 통지.

이해상충: 손해사정사가 보험회사로부터 수수료를 받는 구조에서 피보험자 이익 대변 의무. 특별한 이해관계 시 회피.

손해사정서 기재 사항: 사고 개요, 손해액 산정 근거, 보험금 결정, 지급·거절 사유.

개인정보 보호: 개인정보보호법에 따라 진료기록·소득 자료 처리 시 동의 및 목적 외 이용 금지.

부정 청구 신고: 보험사기방지특별법에 따라 보험사기 적발·신고 의무. 손해사정사도 신고 대상자.