항응고제를 복용 중인 급성 담낭염 환자에서 조기 수술인가, 담낭배액술인가
71세 여성이 20시간 전부터 시작된 오른쪽 상복부 통증과 발열로 응급실에 왔다. 통증은 오른쪽 어깨로 방사되었고 기름진 음식을 먹은 뒤 심해졌으며, 식욕부진과 구토가 동반되었다. 고혈압과 심방세동이 있어 아픽사반 5 mg 1일 2회를 복용 중이고, 마지막 복용은 36시간 전이다. 혈압 138/82 mmHg, 맥박 104회/분(불규칙), 체온 38.6 °C이다. 오른쪽 상복부 압통과 머피 징후가 양성이고, 백혈구 21,300/mm³, CRP 210 mg/L, 총빌리루빈 1.2 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL, 혈소판 210,000/mm³이다. 복부 CT에서 담낭벽 두께 5 mm, 담낭 주위 액체 저류, 담낭팽창이 있고 천공이나 총담관 확장은 없으며, 담낭 경부에 감돈된 1.5 cm 담석이 보인다. 중증도는 도쿄 가이드라인 II등급으로 판단되었고, 마취과는 수술 가능하다고 평가했다. 환자는 '피를 묽게 하는 약을 먹고 있는데 수술이 위험하지 않느냐'고 묻는다.
1. 중증도 평가와 수술 시점을 어떻게 결정할 것인지 근거와 함께 서술하시오.
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도쿄 가이드라인 2018에서 급성 담낭염은 중증도에 따라 I–III등급으로 나뉜다. 이 환자는 백혈구 21,300/mm³(18,000 초과)과 영상에서 담낭 주위 염증 소견이 뚜렷하므로 II등급(중등도)에 해당한다. 혈압 저하, 의식 변화, 신기능 악화 같은 장기부전이 없으므로 III등급은 아니다.
II등급이라도 수술 위험도가 낮으면 조기 복강경 담낭절제술이 표준이며, 진단 후 가능하면 24시간 이내, 증상 발생 72시간 이내에 시행할 때 개복 전환율과 합병증이 낮다. 문제는 수술 자체가 아니라 아픽사반이다. 항응고 효과가 남은 상태에서 수술하면 출혈 위험이 커지고, 반대로 지나치게 미루면 담낭 천공과 패혈증 위험이 올라간다.
따라서 12-24시간의 준비 기간을 두고 수술하는 것이 합리적이다. 그 사이에 금식, 정맥 수액, 정맥 항생제, 진통제를 시작하고 활력징후와 복부 진찰을 집중 관찰한다. 발열이 지속되거나 통증이 악화되고 패혈증 징후가 나타나면 대기 없이 배액술로 전환한다.
2. 아픽사반을 어떻게 관리할 것인지(중단 기간, 브리징 필요성, 신기능 고려) 설명하시오.
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아픽사반은 중등도-고출혈위험 수술에서 최소 48시간 전에 중단하는 것이 권고된다(PAUSE 연구 프로토콜에서 고위험 수술 2일, 저위험 수술 1일). 마지막 복용이 36시간 전이므로 최소 12시간을 더 기다려 48시간을 채운 뒤 수술하는 것이 안전하다.
신기능은 나이와 체중, 크레아티닌 1.3 mg/dL로 Cockcroft-Gault 계산 시 크레아티닌청소율이 약 35-40 mL/min으로 추정된다. 아픽사반 제거가 다소 지연되지만 이 정도 신기능에서 48시간 중단이면 충분하고, 무리하게 72시간까지 미룰 필요는 없다. 다만 수술 전 혈소판, 혈색소, 출혈 병력을 확인한다.
예방적 헤파린 브리징은 아픽사반에서는 권고되지 않는다. 위약과 비교했을 때 혈전 예방 이득은 없고 수술장 출혈만 늘린다. 수술 후 지혈이 확인되면 24-48시간 뒤 아픽사반을 재개하며, 지혈이 불충분하면 더 늦춘다. 항Xa 활성도 검사는 응급 상황이 아니면 일상적으로 필요하지 않다.
3. 수술을 미뤄야 하는 상황이라면 어떤 대안을 선택하며, 경험적 항생제는 어떻게 구성하는가?
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대안은 경피적 담낭배액술(PTGBD)이다. 적응은 고령이나 중증 기저질환으로 수술 위험이 매우 높은 경우, III등급에서 장기부전이 교정되지 않는 경우, 조기 수술이 어려운 II등급에서 상태가 악화되는 경우이다. 이 환자는 II등급이고 마취과가 수술 가능으로 평가했으므로 1차 선택은 조기 복강경 담낭절제술이지만, 항응고 대기 중 통증 악화, 발열 지속, 패혈증 징후가 나타나면 지체 없이 PTGBD로 전환한다. 배액술은 담낭 천공이나 담즙 복막염이 있으면 응급 수술이 우선이다.
경험적 항생제는 그람음성 장내세균과 혐기균을 함께 덮어야 한다.
- 3세대 세팔로스포린(세프트리악손) + 메트로니다졸, 또는
- 피페라실린-타조박탐 단독.
신기능이 저하되어 있으므로 아미노글리코사이드 단독 요법은 피하고, 배양 결과에 따라 좁힌다. 수술 전후로 24시간 이내의 예방적 투여를 넘어선 치료적 투여가 필요하며, 담낭 절제 후 합병증이 없으면 총 4-7일 정도로 조정한다.