임신 33주 4일의 중증 전자간증: 스테로이드를 기다릴 것인가, 지금 분만할 것인가
31세 초임부가 임신 33주 4일에 심한 두통과 눈앞이 번쩍이는 증상을 주소로 분만실에 왔다. 혈압은 4시간 간격 두 번 측정에서 모두 160/110 mmHg를 넘었고(168/112 mmHg), 요검사에서 단백뇨 3+였다. 혈소판 92,000/mm³, AST 118 IU/L, ALT 96 IU/L, 혈청 크레아티닌 1.2 mg/dL, 요산 7.8 mg/dL, 젖산탈수소효소 640 IU/L이다. 태아 심박동은 분당 140회로 안정적이고, 초음파상 예상 태아체중은 1,850 g, 양수지수는 9 cm이다. 자궁경부는 1 cm 개대, 30% 소실로 Bishop 점수 2점이다. 환자는 2년 전 고혈압으로 진단받았으나 임신 후 약을 임의로 중단했고, 현재 복용 중인 약은 없다. 태아는 골반위이며, 병원에는 신생아 집중치료실 3병상이 비어 있다. 환자와 남편은 '아이가 너무 일러서 조금이라도 더 키우고 싶다'고 말한다.
1. 진단명을 세우고 감별해야 할 질환을 근거와 함께 제시하시오.
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임신 20주 이후 새로 발생한 고혈압과 단백뇨에 혈소판 92,000/mm³, AST/ALT 상승, 두통과 시야 증상이 동반되었으므로 중증 특징을 동반한 전자간증이다. 다만 2년 전 고혈압 진단력이 있고 임신 후 약을 중단했으므로 만성고혈압에 겹친 전자간증(superimposed preeclampsia)의 가능성이 높다.
감별진단은 다음과 같다.
- HELLP 증후군: LDH 640 IU/L로 용혈이 시사되고 혈소판 감소와 간효소 상승이 있어 부분적 HELLP로 보아야 한다.
- 급성 지방간: 대개 임신 3삼분기에 발생하며 저혈당, 응고장애, 심한 간기능 저하를 동반한다.
- 혈전성 혈소판감소성 자반증·용혈성 요독 증후군: 신경학적 증상과 신기능 악화가 겹칠 수 있어 ADAMTS13 검사가 도움이 된다.
- 담석성 췌장염, 전신홍반루푸스 신염, 급성 바이러스 간염.
태아가 1,850 g으로 부당경량아 가능성이 있고 골반위이므로 태반 기능부전을 시사하며, 이는 분만 시점 결정과 신생아 예후 상담에 중요하다.
2. 황산마그네슘과 혈압 조절의 구체적 방법과 감시 항목을 서술하시오.
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황산마그네슘은 자간증 예방을 위해 4-6 g을 15-20분에 걸쳐 정맥 부하하고, 이어 1-2 g/h로 지속 정맥 주입한다. 크레아티닌이 1.2 mg/dL로 신기능이 저하되어 배설이 지연될 수 있으므로 유지 용량을 1 g/h로 낮추고 마그네슘 농도를 확인한다.
감시 항목은 다음과 같다.
- 슬개건 반사 소실 여부
- 호흡수 분당 12회 미만
- 시간당 소변량 30 mL 미만(또는 0.5 mL/kg/h)
- 산소포화도 저하
- 혈청 마그네슘 4-7 mEq/L 유지
중독이 의심되면 주입을 멈추고 글루콘산칼슘 1 g을 10분에 걸쳐 정맥 투여한다.
혈압은 수축기 160 mmHg 또는 이완기 110 mmHg 이상에서 뇌졸중 위험이 커지므로 반드시 조절한다. 라베탈롤 20 mg 정맥 투여 후 10분 간격으로 40-80 mg을 추가하거나, 히드랄라진 5-10 mg 정맥 투여, 또는 니페디핀 10 mg 경구를 사용한다. 목표는 130-150/80-100 mmHg이며, 평균동맥압을 25% 이상 급격히 낮추면 태반 관류가 떨어지므로 피한다.
3. 분만 시점과 분만 방법을 결정하고, 그 근거를 설명하시오.
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중증 특징이 있는 전자간증에서 임신 34주 이상이면 분만이 원칙이고, 34주 미만이라도 모체와 태아 상태가 안정적일 때에만 48시간 이내의 기대요법을 고려한다. 이 환자는 시야 증상, 혈소판 92,000/mm³, 간효소 상승, LDH 상승이 있어 48시간을 넘겨 기다릴 근거가 없다.
계획은 다음과 같다.
- 베타메타손 12 mg을 24시간 간격으로 2회 투여해 태아 폐 성숙을 도모하고, 24-48시간 내 분만한다.
- 혈소판이 100,000 미만으로 더 떨어지거나 AST가 상승하고, 태아 심박동 이상, 조기태반박리, 조절되지 않는 고혈압이 나타나면 스테로이드 효과를 기다리지 않고 즉시 분만한다.
골반위이고 Bishop 점수가 2점으로 자궁경부가 불량하므로 제왕절개가 적절하다. 혈소판 92,000/mm³에서 척추마취는 대개 가능하지만 PT/aPTT와 섬유소원을 확인하고 마취과와 상의한다. 분만 후 24시간은 황산마그네슘을 유지하고, 혈압과 혈소판을 최소 72시간 관찰한다. 신생아 집중치료실 3병상이 있으므로 1,850 g 신생아의 호흡곤란증候群 대비가 가능하다는 점도 분만 시점 결정에 고려한다.