생후 24일 발열 영아: 요추천자를 해야 하는가, 어떤 항생제를 쓸 것인가
생후 24일 된 남아가 6시간 전부터 38.4 °C의 발열과 수유 저하로 응급실에 왔다. 보채는 정도가 심하고, 기저귀는 평소보다 적게 적셨으며, 구토를 두 번 했다. 재태주령 38주 2일에 3,050 g으로 자연분만되었고, 산모는 B군 연쇄상구균 선별검사 양성으로 분만 중 페니실린 예방요법을 4시간 이상 받았다. 퇴원 후 특별한 문제는 없었고, 예방접종은 아직 받지 않았다. 체온 38.5 °C, 맥박 168회/분, 호흡수 52회/분, 혈압 78/46 mmHg, 산소포화도 97%이다. 신체검사에서 대천문은 평평하고 목은 유연하며, 피부 발진은 없고 폐음과 심음은 정상이다. 말초혈액 백혈구 13,200/mm³(중성구 48%), CRP 12 mg/L, 소변 검사에서 백혈구 에스터라제 양성, 아질산염 음성이다. 보호자는 '아기가 너무 어린데 허리 물을 뽑는 검사를 꼭 해야 하느냐'고 묻는다.
1. 이 연령에서 필요한 검사와 요추천자 적응을 판단하여 설명하시오.
Read the worked answer
생후 28일 이하 영아의 발열(38.0 °C 이상)은 세균혈증, 뇌수막염, 요로감염의 위험이 높아 패혈증 검사를 전부 시행해야 한다. 혈액배양, 도뇨관 채취 소변배양과 요검사, 뇌척수액 검사(세포수, 단백, 당, 그람염색, 배양), 말초혈액 백혈구와 CRP, 필요하면 프로칼시토닌을 시행한다.
이 연령에서 요추천자는 '보챔이 심하고 수유가 줄었다'는 비특이적 증상만으로도 생략할 수 없으며, 항생제를 시작하기 전에 시행해야 배양 양성률이 유지된다. 산모가 분만 중 B군 연쇄상구균 예방요법을 받았더라도 이는 조기발병 GBS만 약 80% 줄일 뿐 후기발병(생후 7일 이후)은 막지 못하므로 안심할 근거가 되지 않는다. 신체검사에서 목이 유연하고 대천문이 평평하다는 소견도 뇌수막염을 배제하지 못한다.
뇌압상승, 천자 부위 국소 감염, 심폐 불안정 같은 금기가 없으면 보호자에게 목적과 위험을 충분히 설명해 동의를 받고 시행한다. 시행이 지연되더라도 항생제 투여를 미루지 않는다.
2. 경험적 항생제를 어떻게 선택하며, 신생아에서 피해야 할 약물과 그 이유는 무엇인가?
Read the worked answer
경험적 항생제는 B군 연쇄상구균, 대장균 등 그람음성 장내세균, 리스테리아를 모두 덮어야 한다. 표준은 암피실린(리스테리아, 장구균, GBS를 커버)과 세포탁심 또는 겐타마이신의 병용이다. 염증 수치가 높거나 뇌수막염이 의심되면 세포탁심을 포함하고 용량을 뇌수막염 용량으로 증량한다.
세프트리악손은 생후 28일 미만에서 피한다. 빌리루빈과 알부민 결합 부위를 경쟁해 핵황달 위험을 높이고, 칼슘 함유 수액과 만나면 침전을 일으킬 수 있기 때문이다. 겐타마이신은 신기능과 청력 독성이 있어 혈중 농도 모니터링이 필요하다.
용량은 체중과 재태주령에 따라 조정한다. 배양이 음성이고 36-48시간 동안 임상적으로 안정적이며 염증 수치가 정상화되면 항생제를 중단할 수 있으나, 임상상 패혈증이 강하면 배양 음성이라도 치료를 지속한다. 항생제 시작 전에 혈액·소변·뇌척수액 배양 검체를 반드시 확보해 두어야 이후 치료 조정이 가능하다.
3. 소변 검사 결과(백혈구 에스터라제 양성, 아질산염 음성)를 어떻게 해석하고, 이후 관리 방침을 정하시오.
Read the worked answer
소변 백혈구 에스터라제 양성, 아질산염 음성은 요로감염을 시사하지만 확진은 아니다. 신생아는 수분 섭취가 적고 방광 내 세균 증식 시간이 짧아 아질산염이 위음성으로 나오기 쉽고, 에스터라제는 발열이나 탈수만으로도 양성이 될 수 있다.
따라서 도뇨관 또는 치골상부 천자로 검체를 다시 얻어 배양하고, 집락수(도뇨관 5×10⁴ CFU/mL 이상, 천자 10³ CFU/mL 이상)와 현미경 소견을 함께 판단한다. 요로감염이 확인되면 신생아에서는 요로계 기형(수신증, 방광요관역류)을 배제하기 위해 신장 초음파와 배뇨방광요도조영술 시행을 고려하고, 배양 결과에 맞춰 항생제를 좁히며 총 7-10일 치료한다.
요로감염이 있다고 해서 뇌수막염 평가를 생략할 수는 없다. 퇴원은 48시간 배양 음성이 확인되고 24시간 이상 발열이 없으며 수유가 회복된 뒤에 결정하고, 보호자에게 재발 시 조기 내원 기준을 교육한다.