내과학 (Internal Medicine): 산-염기와 급성 대사 합병증
내과학은 성인에서 흔한 질환의 진단·감별·치료를 묻는다. 특히 당뇨병 급성 합병증, 산-염기 장애, 허혈성 심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간경변 합병증, 급성신손상이 반복 출제된다. 검사실 수치를 병력과 연결해 ‘즉시 해야 할 처치’를 고르는 문제가 많다.
산-염기 계산
- 대사성 산증: pH <7.35, HCO3- <22. 음이온차 = Na+ - (Cl- + HCO3-); 정상 8–12 mmol/L.
- 음이온차 증가: 케토산증, 젖산산증, 요독증, 독성(메탄올·에틸렌글리콜·살리실산).
- 음이온차 정상: 설사, 신세관산증, 아세타졸아미드.
- 겨울형 공식: 예상 PaCO2 = 1.5×HCO3- + 8 ± 2. 호흡 보상이 적절한지 확인한다.
당뇨병성 케톤산증(DKA)
수액(생리식염수) → 칼륨 확인 → 인슐린 지속정맥주입. K+ <5.3이고 소변량이 충분하면 20–30 mEq/L로 보충한다. 인슐린 0.1 U/kg/h; 포도당 <200–250 mg/dL이면 5% 포도당 추가. 인슐린은 음이온차 <12, HCO3- >15가 될 때까지 지속한다.
예시
58세 남성, 다음·다뇨, 혈당 320 mg/dL, pH 7.25, HCO3- 12, Na+ 132, Cl- 92. 음이온차 = 132-(92+12)=28 → 음이온차 증가 대사성 산증. 케톤 양성 → DKA. 첫 처치는 생리식염수 1 L/h(심부전 없으면), 칼륨 4.0이면 보충 시작, 인슐린 주입. 중탄산염은 pH <6.9가 아니면 투여하지 않는다.
함정
- 인슐린을 먼저 주면 저칼륨혈증·부정맥 위험. 칼륨 <3.3이면 인슐린을 보류하고 먼저 보충.
- 혈당이 정상화돼도 케톤산증이 남아 있으면 인슐린을 중단하지 않는다.
- 소아 DKA에서는 뇌부종을 경계해 수액 교정을 급격히 하지 않는다.