Alcalinisation urinaire dans une intoxication à l’aspirine
Un homme de 70 kg est admis 6 h après une ingestion volontaire de 20 comprimés d’aspirine à 500 mg. Il est somnolent et polypnéique. Gaz du sang : pH 7,32 ; PaCO2 24 mmHg ; HCO3− 12 mmol/L. Salicylémie : 45 mg/dL. Kaliémie : 3,2 mmol/L ; créatinine : 110 µmol/L ; diurèse conservée ; pas d’insuffisance cardiaque. Le pH urinaire est 5,5. Le pKa de l’acide salicylique est 2,97. L’interne propose une alcalinisation par bicarbonate de sodium pour piéger le salicylate dans l’urine, mais l’interne de garde hésite car le patient est déjà acidémique et hypokaliémique. Le protocole local recommande de viser un pH urinaire entre 7,5 et 8,0, sous surveillance du pH sanguin et du potassium. Le patient n’a pas de signes neurologiques graves. Il faut décider si l’alcalinisation est justifiée, à quelle condition, et ce qu’il faut corriger d’abord.
1. Calculer le rapport A−/HA et le pourcentage ionisé du salicylate dans l’urine à pH 5,5 puis à pH 7,5. Quel est l’effet attendu sur la réabsorption tubulaire ?
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On utilise pH = pKa + log(A−/HA), donc A−/HA = 10^(pH − pKa).
À pH 5,5 : 10^(5,5 − 2,97) = 10^2,53 = 339. Fraction ionisée = 339/(339 + 1) = 0,997, soit 99,7 %. Fraction non ionisée = 0,3 %.
À pH 7,5 : 10^(7,5 − 2,97) = 10^4,53 = 33 884. Fraction ionisée = 33 884/(33 884 + 1) = 0,99997, soit 99,997 %. Fraction non ionisée = 0,003 %.
Le rapport A−/HA augmente d’environ 100 fois et la fraction non ionisée diminue d’autant. Comme seule la forme non ionisée traverse facilement les membranes, l’alcalinisation réduit la réabsorption tubulaire du salicylate et augmente son excrétion urinaire.
2. Faut-il alcaliniser ce patient ? Quelles précautions sont indispensables avant et pendant le traitement ?
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L’alcalinisation est justifiée dans cette intoxication salicylée avec acidémie et pH urinaire bas, car elle augmente l’élimination rénale du salicylate et réduit son passage cérébral. Mais elle ne doit pas être lancée sans corriger l’hypokaliémie : l’alcalinisation favorise l’entrée du potassium dans les cellules et peut aggraver une kaliémie à 3,2 mmol/L, avec risque de troubles du rythme.
Il faut donc apporter du potassium selon le protocole, surveiller la kaliémie, le pH sanguin, la calcémie et la fonction rénale, et viser un pH urinaire de 7,5 à 8,0 sans provoquer d’alcalose systémique. Une surveillance en milieu adapté est nécessaire. Si apparaissent des signes neurologiques, une insuffisance rénale ou une détresse respiratoire, l’hémodialyse doit être discutée sans délai.