Fièvre, cytopénies et protéinurie chez une femme de 34 ans
Une femme de 34 ans consulte aux urgences pour fièvre à 38,6 °C depuis 3 semaines, arthralgies des poignets et des genoux, éruption malaire épargnant les sillons nasogéniens, aphtes buccaux et chute des cheveux. Elle a des antécédents de photosensibilité. TA 146/92 mmHg, œdèmes des chevilles. Biologie : Hb 9,8 g/dL, leucocytes 3 100/mm³, plaquettes 78 000/mm³, créatinine 112 µmol/L (valeur de base 68), protéinurie 2,4 g/24 h, C3 0,42 g/L, anti-ADN natif 180 UI/mL. Les urines contiennent des cylindres hématiques. Hémocultures en cours, radiographie thoracique sans foyer, ECBU stérile. Elle prend de l’ibuprofène depuis 10 jours et souhaite une grossesse dans 3 mois. Elle n’a jamais été traitée pour une maladie systémique et n’a pas de douleur thoracique ni de dyspnée. Elle demande si elle doit être hospitalisée et si les corticoïdes peuvent attendre les résultats des cultures.
1. Quels éléments plaident pour une poussée de lupus systémique plutôt que pour une infection, et quels examens complémentaires prioritaires demandez-vous ?
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Raisonnement. Fièvre, cytopénies et insuffisance rénale peuvent évoquer une infection, mais l’association éruption malaire, anti-ADN natif élevé, C3 bas, protéinurie et cylindres hématiques est très évocatrice d’une poussée lupique avec atteinte rénale. L’ibuprofène peut aggraver la fonction rénale et la TA, sans expliquer les auto-anticorps. Examens prioritaires : hémocultures déjà faites, ECBU, radiographie thoracique, bilan rénal complet, ionogramme, albumine, LDH, haptoglobine, anticorps antiphospholipides, sérologies VIH/VHB/VHC et CMV/EBV selon le contexte, échographie rénale, fond d’œil, ECG. La procalcitonine ne permet pas de trancher. Conduite : hospitalisation, arrêt de l’ibuprofène, contrôle tensionnel, surveillance de la diurèse et de la créatinine. Il ne faut ni attribuer tous les signes à une infection ni retarder l’évaluation d’une glomérulonéphrite active.
2. Comment gérez-vous l’introduction des corticoïdes et des antibiotiques dans les 24 premières heures ?
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Décision. Chez une patiente stable, sans foyer infectieux évident et avec cultures faites, je commence le traitement de la poussée sans attendre 48–72 h : méthylprednisolone IV 500 mg/j pendant 3 jours, puis prednisone orale 1 mg/kg/j, avec hydroxychloroquine 5 mg/kg/j, protection gastrique et supplémentation calcium/vitamine D. Antibiotiques : pas systématiques en l’absence de sepsis, de neutropénie fébrile et de foyer ; si la fièvre persiste, que les cultures poussent ou qu’il existe une neutropénie fébrile, j’ajoute une antibiothérapie probabiliste après hémocultures. Points de vigilance : la corticothérapie peut masquer une infection ; surveiller température, CRP, lactates, pression artérielle, glycémie et diurèse. Si une infection grave est confirmée, traiter d’abord l’infection et réduire l’immunosuppression. Je ne donne pas d’AINS et je ne programme pas de grossesse sous mycophénolate ou méthotrexate.
3. Quelle est votre conduite concernant la biopsie rénale et le projet de grossesse ?
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Biopsie rénale. Elle est indiquée pour une protéinurie de 2,4 g/24 h avec cylindres hématiques et insuffisance rénale aiguë, afin de classer la néphropathie lupique. Avec 78 000 plaquettes, le risque hémorragique est augmenté : contrôler la TA (<140/90), le TP/TCA et l’hémogramme ; discuter une voie transjugulaire ou une biopsie après correction si le risque est trop élevé. Grossesse. Elle doit être différée jusqu’à une rémission stable depuis au moins 6 mois : protéinurie <0,5 g/24 h, sédiment urinaire inactif, anti-ADN stable, TA contrôlée. Avant conception, remplacer mycophénolate et méthotrexate par azathioprine, poursuivre hydroxychloroquine, vérifier les sérologies et démarrer aspirine à faible dose si indiquée. Une grossesse en poussée expose à la prééclampsie, à la perte fœtale et à l’aggravation rénale.