Cholangite aiguë grave chez un patient sous double antiagrégation
Un homme de 68 ans, tabagique, consulte pour douleur de l’hypochondre droit depuis 3 jours, fièvre à 39,2 °C et ictère. Il est confus par intermittence, TA 88/54 mmHg, FC 122/min, FR 26/min. Il a eu une angioplastie coronaire il y a 8 semaines avec stent actif et prend aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg. Biologie : leucocytes 19 500/mm³, bilirubine totale 186 µmol/L, PAL 520 UI/L, ASAT 130 UI/L, créatinine 168 µmol/L, lactate 3,4 mmol/L. Échographie : vésicule lithiasique, paroi fine, voie biliaire principale à 13 mm, pas de dilatation des voies intrahépatiques. Scanner sans pneumopératie. Il n’y a pas de bloc opératoire disponible avant 24 h et l’ERCP est possible dans 6 h. Le patient est sous metformine, arrêtée depuis 24 h. Le cardiologue est joignable. Il n’a pas d’antécédent de cholécystite.
1. Quel est le diagnostic syndromique et quels arguments de gravité relevez-vous ?
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Diagnostic : cholangite aiguë lithiasique compliquée, probablement grade III de Tokyo, car il existe une défaillance cardiovasculaire (TA 88/54) et neurologique (confusion). La triade de Charcot est présente : fièvre, douleur de l’hypochondre droit, ictère. Gravité : hypotension, confusion, lactate 3,4, créatinine 168, âge, double antiagrégation récente. L’échographie montre une dilatation de la voie biliaire principale à 13 mm sans dilatation intrahépatique, compatible avec un obstacle distal. Différentiels : cholécystite compliquée, pancréatite aiguë, ulcère perforé, sepsis d’autre origine. Le scanner sans pneumopératie n’élimine pas une perforation, mais le tableau biliaire est cohérent. Priorité : réanimation et drainage biliaire, pas la chirurgie immédiate.
2. Comment organisez-vous le drainage biliaire et l’antibiothérapie dans les 24 heures ?
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Drainage : l’ERCP dans les 6 h est la meilleure option, car elle permet une sphinctérotomie et l’extraction du calcul. Elle ne doit pas être retardée par l’absence de bloc opératoire. Si l’ERCP échoue, drainage percutané transhépatique en urgence. Antibiothérapie : après hémocultures, céphalosporine de 3e génération + métronidazole IV, adaptée à la fonction rénale ; durée 7–10 jours selon l’évolution. Réanimation : remplissage prudent, noradrénaline si hypotension persistante, surveillance lactate/diurèse, correction des troubles hydro-électrolytiques. La cholécystectomie ne se fait pas en urgence sous double antiagrégation récente ; elle sera programmée après stabilisation et avis cardiologique.
3. Comment gérez-vous les antiplaquettaires et le risque de thrombose du stent ?
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Le stent actif a 8 semaines : l’arrêt du clopidogrel expose à une thrombose de stent, potentiellement fatale. Je poursuis l’aspirine et je discute le maintien du clopidogrel avec le cardiologue et l’endoscopiste. Pour l’ERCP, je privilégie un geste hémostatique minimal, une sphinctérotomie limitée et une hémostase soigneuse ; si le risque hémorragique est trop élevé, une prothèse biliaire sans sphinctérotomie peut être une option temporaire. Je ne réalise pas de cholécystectomie sous double antiagrégation récente. Après stabilisation, la chirurgie est différée d’au moins 6 semaines et planifiée avec le cardiologue, en tenant compte de la durée optimale du traitement antiplaquettaire.