Prééclampsie sévère avec HELLP à 33 semaines
Une femme de 29 ans, G2P1, à 33 semaines + 2 jours, consulte pour céphalées intenses et phosphènes depuis 12 h. TA 168/112 mmHg à deux reprises, protéinurie 4,1 g/24 h. Elle a une douleur de l’hypochondre droit, des réflexes ostéotendineux vifs et une oligurie à 20 mL/h. Biologie : plaquettes 92 000/mm³, ASAT 128 UI/L, ALAT 96 UI/L, créatinine 96 µmol/L, LDH 780 UI/L, haptoglobine basse. Monitorage fœtal : variabilité normale, pas de contraction. Col utérin long, fermé. Elle a reçu une dose de bêtaméthasone il y a 6 h. L’établissement dispose de réanimation adulte et de néonatologie, mais pas de transfusion de plaquettes avant 4 h. Elle n’a pas d’antécédent d’hypertension. Le poids fœtal estimé est au 40e percentile.
1. Quel est votre diagnostic et quelle est votre prise en charge immédiate ?
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Diagnostic : prééclampsie sévère à 33+2 semaines compliquée d’un HELLP syndrome (plaquettes 92 000, ASAT 128, LDH 780, haptoglobine basse, douleur de l’hypochondre droit). Immédiat : hospitalisation en unité de grossesse à haut risque, voie veineuse, bilan prééclamptique répété. Sulfate de magnésium : dose de charge 4–6 g IV en 20 min, puis 1–2 g/h, avec surveillance des réflexes, de la fréquence respiratoire et de la diurèse. Antihypertenseurs : labétalol IV ou nifédipine orale pour une cible de 140–150/90–100 mmHg, sans chute brutale. Corticothérapie pour la maturation pulmonaire déjà initiée. Restriction hydrosodée modérée, surveillance fœtale, bilan hépatique et rénal. Éviter les AINS et les diurétiques.
2. Faut-il attendre 48 heures après la corticothérapie ou programmer une extraction fœtale ?
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Le HELLP avec douleur de l’hypochondre droit, oligurie, plaquettes <100 000 et TA sévère est une forme à haut risque de complications maternelles. La corticothérapie n’est pas un traitement du HELLP et ne justifie pas de retarder l’extraction si la mère ou le fœtus se dégrade. Après stabilisation tensionnelle et début du sulfate de magnésium, je programme l’extraction dans un délai court, sans attendre les 48 h si les plaquettes baissent, si les transaminases augmentent, si l’oligurie persiste ou si le rythme cardiaque fœtal se détériore. À 33+2, une attitude expectante n’est possible que si la mère est strictement stable et dans un centre de niveau III. Ici, le col est long et fermé : césarienne probable. Si extraction urgente et plaquettes <80 000, anesthésie générale plutôt que rachianesthésie.
3. Comment surveillez-vous le sulfate de magnésium et prévenez-vous la récidive ?
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Surveillance horaire : réflexe rotulien présent, fréquence respiratoire >12/min, diurèse >30 mL/h, conscience, saturation. En cas d’abolition des réflexes, de bradypnée ou d’oligurie, arrêter la perfusion et injecter du gluconate de calcium 1 g IV lentement. Adapter la dose à la fonction rénale (créatinine 96 µmol/L ici). Poursuivre le sulfate de magnésium 24 h après l’accouchement. Contrôler plaquettes, LDH, ASAT/ALAT, créatinine et TA toutes les 6–12 h. Après accouchement, surveiller l’hémorragie du post-partum et la TA ; prévoir un suivi cardiologique et rénal. Une prééclampsie précoce augmente le risque cardiovasculaire futur : conseiller le contrôle du poids, de la TA et du bilan lipidique.