Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST chez une patiente âgée insuffisante rénale
Une femme de 72 ans, diabétique de type 2 et insuffisante rénale chronique (DFG estimé 28 mL/min/1,73 m²), consulte pour douleur thoracique constrictive depuis 5 h, irradiant au bras gauche. TA 156/88 mmHg, FC 96/min, pas de signe d’insuffisance cardiaque. ECG : sous-décalage de 1,5 mm en V4-V6 et inversion de T. Troponine ultrasensible 850 ng/L (norme <14), Hb 8,6 g/dL, plaquettes 210 000/mm³, créatinine 190 µmol/L. Elle prend de l’aspirine 100 mg, de l’atorvastatine et de la metformine ; pas d’anticoagulant. Elle a eu une hémorragie digestive haute il y a 2 ans. Le centre dispose de coronarographie mais pas de chirurgie cardiaque sur place. Score GRACE estimé à 152. Elle est stable, sans douleur après dérivation. La patiente est en rythme sinusal, sans sus-décalage ST ni œdème pulmonaire.
1. Quelle stratégie invasive choisissez-vous et dans quel délai ?
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SCA sans sus-décalage ST à haut risque : GRACE 152, troponine élevée, sous-décalage étendu. Une stratégie invasive précoce (<24 h) est indiquée, mais pas en urgence immédiate (<2 h), car la patiente est stable, sans douleur réfractaire, sans insuffisance cardiaque aiguë, sans trouble du rythme ni instabilité hémodynamique. Je l’adresse en coronarographie dans les 24 h, après optimisation. Le centre sans chirurgie cardiaque est acceptable pour une angioplastie simple ; si le geste s’annonce complexe (tronc commun, multivaisseau), discussion avec un centre chirurgical. Avant transfert : aspirine, inhibiteur du P2Y12, anticoagulation, statine, bêtabloquant si toléré, contrôle de la TA et de la glycémie.
2. Comment choisissez-vous le traitement antithrombotique compte tenu de l’anémie et de l’antécédent d’hémorragie digestive ?
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La double antiagrégation est indispensable après un SCA et une angioplastie. En raison de l’Hb à 8,6 g/dL et de l’hémorragie digestive ancienne, je préfère le clopidogrel au ticagrélor ou au prasugrel, et j’ajoute un inhibiteur de la pompe à protons. Je vérifie qu’il n’y a pas de saignement actif ; si besoin, transfuser prudemment (cible Hb >8 g/dL) et corriger une carence martiale. Pendant la coronarographie, héparine non fractionnée avec dose ajustée au poids et à la fonction rénale ; éviter les anti-GP IIb/IIIa. La durée de la double antiagrégation sera de 12 mois, avec réévaluation du risque hémorragique. Pas d’AINS ni d’aspirine à forte dose.
3. Comment limitez-vous le risque rénal lié au produit de contraste ?
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DFG 28 : risque élevé de néphropathie induite par le contraste. Hydratation avec sérum physiologique isotonique avant et après, sans surcharge (pas d’œdème pulmonaire). Utiliser un produit de contraste iso- ou hypo-osmolaire à faible volume, éviter les injections répétées, privilégier la voie radiale et une procédure en une seule séance. Arrêter la metformine (déjà fait) et les néphrotoxiques. Contrôler la créatinine et la diurèse à 48–72 h. Si insuffisance rénale aiguë, éviter les diurétiques et surveiller les électrolytes. Discuter la revascularisation complète en une fois ou en deux temps selon la fonction rénale et la complexité coronaire.