Médecine interne - démarche syndromique et maladies systémiques
La médecine interne, au concours de résidanat marocain, évalue le raisonnement syndromique plutôt que la mémorisation de listes : partir d'un symptôme (fièvre, altération de l'état général, polyarthralgies, polysérite) pour construire des hypothèses, puis les hiérarchiser par fréquence et par gravité.
Fièvre prolongée inexpliquée
Trois cadres dominent : infections (tuberculose, endocardite, brucellose), hémopathies (lymphome) et maladies systémiques (lupus, vascularites, maladie de Still). L'enquête de première ligne associe hémogramme, VS/CRP, hémocultures répétées, radiographie thoracique, ECBU, sérologies ciblées, échographie abdominale, puis TDM thoraco-abdominale et biopsie orientée.
Lupus érythémateux systémique
Critères EULAR/ACR 2019 : ANA ≥ 1/80 comme critère d'entrée, puis un score pondéré ≥ 10 ; l'atteinte rénale de classe III ou IV vaut à elle seule 10 points. Le traitement associe hydroxychloroquine, corticoïdes et immunosuppresseur selon la gravité viscérale.
Cas raisonné
Femme de 32 ans : polyarthralgies, érythème malaire, photosensibilité, leucopénie, ANA 1/640, anti-ADN natif positifs, protéinurie 1,2 g/24 h. Le diagnostic est un lupus avec atteinte rénale ; la protéinurie impose une ponction-biopsie rénale avant de choisir l'immunosuppression. On ne répète pas indéfiniment les sérologies pour suivre l'activité : on surveille la protéinurie et le complément.
Pièges à éviter
- Retenir une infection sans avoir écarté une hémopathie ou une vascularite.
- Poser un lupus devant des ANA à 1/80 sans critère clinique.
- Oublier le lupus médicamenteux (hydralazine, procainamide) : ANA positifs, anti-histones, atteinte rénale rare.
- Banaliser une altération de l'état général du sujet âgé, qui peut révéler un cancer ou une vascularite.