Endocrinologie - diabète, urgences métaboliques et thyroïde
L'endocrinologie du résidanat teste les critères diagnostiques du diabète, la conduite des urgences métaboliques et l'interprétation des bilans thyroïdiens.
Diabète
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) confirmée à deux reprises, ou glycémie ≥ 2 g/L avec symptômes, ou HbA1c ≥ 6,5 %. La metformine est le traitement de première intention, avec une cible d'HbA1c individualisée autour de 7 % chez la plupart des patients.
Acidocétose diabétique
Glycémie supérieure à 2,5 g/L, pH inférieur à 7,30, bicarbonates inférieurs à 15 mmol/L, cétonémie ou cétonurie. Traitement : sérum salé isotonique (1 L la première heure), insuline 0,1 UI/kg/h en intraveineuse, potassium dès que la kaliémie est inférieure à 5,5 mmol/L avec diurèse conservée ; les bicarbonates ne sont réservés qu'aux pH inférieurs à 6,9.
Thyroïde
La TSH est l'examen de première ligne. Hyperthyroïdie : TSH basse et T4 libre élevée, maladie de Basedow si anticorps anti-récepteurs de la TSH et exophtalmie. Hypothyroïdie : TSH élevée et T4 libre basse, traitée par lévothyroxine avec contrôle à 6-8 semaines.
Cas raisonné
Jeune diabétique de type 1 : vomissements, polypnée, haleine acétonique, glycémie 4,5 g/L, pH 7,10, potassium 5,1 mmol/L. Acidocétose sévère : réhydratation, insuline intraveineuse continue, surveillance horaire de la glycémie et du potassium, recherche du facteur déclenchant (infection, arrêt de l'insuline).
Pièges à éviter
- Alcaliniser systématiquement un pH bas.
- Négliger le potassium, source d'arythmie à la correction.
- Arrêter l'insuline dès la normalisation glycémique (poursuivre avec du glucose jusqu'à clearance des cétones).
- Interpréter une TSH basse isolée comme une hyperthyroïdie.