Cláusula de preexistencias en el registro de un producto de gastos médicos
La aseguradora Vertiz planea registrar ante la CNSF el producto de gastos médicos «Salud Integral Plus». La nota técnica proyecta una frecuencia de 0.18 siniestros por asegurado-año, una severidad media de 42,000 pesos y una prima de riesgo de 7,560 pesos, con un recargo para gastos y utilidad del 28%. El proyecto de cláusula de preexistencias dice: «No se cubren los padecimientos que se manifiesten dentro de los veinticuatro meses siguientes a la contratación cuando el asegurado conociera o debiera conocer su existencia, aun cuando no los haya declarado». Las preexistencias declaradas en el cuestionario quedan cubiertas a partir del mes 37. La red comercial es de 600 agentes y la meta es colocar 12,000 pólizas el primer año. En los primeros doce meses se reciben 340 reclamaciones; el 62% corresponde a padecimientos diagnosticados dentro de los 24 meses y ya se acumulan 47 quejas ante la CONDUSEF, además de tres requerimientos de la CNSF sobre la claridad de la cláusula y su congruencia con el documento de cobertura.
1. ¿Es defendible la cláusula de preexistencias tal como está redactada? Analice su validez, el efecto de trasladar la carga de la prueba al asegurado y qué ajustes exigiría antes de someterla a registro.
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La cláusula mezcla dos figuras distintas y eso es el problema central:
- Moratoria objetiva: no cubrir padecimientos manifestados en los primeros 24 meses es una limitación temporal defendible si está redactada con claridad, aparece destacada en el documento de cobertura y en el prospecto, y está cotizada en la nota técnica.
- Exclusión por preexistencia no declarada: es un problema de declaración del riesgo. La expresión «o debiera conocer» traslada al asegurado la prueba de un estado mental y, en la práctica, convierte cualquier padecimiento temprano en exclusión. Conforme a la LISF, la declaración inexacta permite a la aseguradora rescindir, pero la prueba del dolo o de la influencia en la apreciación del riesgo corresponde a la aseguradora, con plazo breve desde que conoce el hecho.
Ajustes mínimos antes de registrar: definir «manifestación» como primer diagnóstico documentado; excluir sólo preexistencias declaradas o dolosamente ocultas; no aplicar la moratoria a urgencias ni a accidentes; respetar la continuidad en renovaciones; y verificar que la prima no cobre dos veces el mismo efecto (menor frecuencia esperada por la moratoria más un recargo por antiselección).
2. Con los 340 casos recibidos, ¿qué puede concluirse sobre el impacto de la cláusula en la siniestralidad y qué debe corregirse en la nota técnica?
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La primera comprobación es de denominador: con 12,000 pólizas y frecuencia 0.18 se esperan 2,160 siniestros en el primer año, no 340. Lo observado equivale a 16% de lo esperado, una brecha que no se explica por la cláusula sino por el desfase de reporte propio de gastos médicos. Por tanto, extrapolar el 62% como «ahorro» es un error de sesgo de supervivencia: se está midiendo sobre casos ya reportados, no sobre siniestros incurridos.
Si aun así se quisiera cuantificar el efecto techo, 211 casos (62% de 340) por 42,000 pesos darían 8.86 millones de pesos de costo evitado, cifra que sólo sería válida si esos casos quedaran efectivamente fuera de cobertura, lo que no ocurre con urgencias y accidentes.
Correcciones a la nota técnica: desagregar la frecuencia por duración de la póliza (año 1 menor, año 2 mayor), modelar por separado la moratoria y la exclusión de preexistencias, incluir un recargo por antiselección y documentar el efecto de la cláusula en la prueba de suficiencia de reservas. Sin ese desglose, el producto queda subestimado en el primer año y sobrestimado en el segundo.
3. ¿Cómo debe valuarse la cartera de 340 reclamaciones y qué riesgo de antiselección introduce una moratoria de 24 meses?
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La reserva de siniestros pendientes no puede constituirse con un criterio único: conviene segmentar la cartera en (i) casos claramente cubiertos (accidentes, urgencias, diagnósticos fuera de la ventana), (ii) casos controvertidos por preexistencia y (iii) casos con documentación incompleta. Para los controvertidos, la reserva debe reconocerse a valor esperado con un criterio documentado de probabilidad de cobertura y con expediente de la evidencia médica; el criterio debe ser consistente entre casos y revisarse contra el resultado de las quejas. Además, la prueba de suficiencia de reservas debe incorporar la evolución esperada de la moratoria, porque el patrón de reclamación se corre hacia el año 2.
Sobre la antiselección: una ventana de 24 meses es larga y atrae a quien ya tiene síntomas, que es exactamente el riesgo que la cláusula intenta controlar, pero a costa de litigio y quejas. La alternativa técnicamente superior es una moratoria más corta combinada con un cuestionario de salud robusto, declaración firmada y consecuencias claras de la omisión, en lugar de una exclusión redactada de forma que el asegurado deba probar que no sabía.