CNSF Actuario Accidentes y Enfermedades key terms

Contrato que cubre lesiones corporales sufridas por el asegurado a causa de un accidente súbito, fortuito y externo, con beneficios pactados como indemnización, capital asegurado o renta.

Evento súbito, fortuito, externo y violento que produce lesiones corporales, sin intervención de la voluntad del asegurado. La redacción exacta de la cláusula determina el alcance real de la cobertura.

Cobertura complementaria anexada a la póliza principal, como muerte accidental, invalidez, gastos médicos o renta diaria, que opera con capitales, límites y condiciones propias.

Riesgo o circunstancia expresamente no cubierta por la póliza, como actos delictivos, deportes de riesgo, autolesión o eventos anteriores a la vigencia. Debe redactarse de forma clara y destacada.

Plazo inicial de la póliza durante el cual ciertas coberturas no generan derecho a indemnización, frecuentemente aplicado a enfermedades y beneficios de invalidez.

Condición médica diagnosticada o con síntomas evidentes antes de la contratación, cuya omisión en la declaración puede afectar la validez del contrato o la cobertura del siniestro.

Disposición que impide a la aseguradora rescindir el contrato por inexactitud u omisión en la declaración del riesgo después de transcurrido un plazo determinado desde su emisión.

Información que el proponente entrega a la aseguradora sobre su estado de salud, ocupación, actividades y antecedentes, base para la suscripción y para evaluar el deber de exactitud contractual.

Proceso de evaluación y clasificación de riesgos individuales para decidir aceptación, condiciones, recargos, exclusiones o rechazo, aplicando criterios técnicos y la política de selección de la entidad.

Tendencia de los solicitantes con mayor riesgo esperado a contratar o mantener coberturas con más intensidad que los de riesgo bajo, deteriorando la cartera si la prima no refleja el riesgo real.

Determinación técnica de la prima mediante la estimación de frecuencia, severidad, gastos, costo de capital y márgenes, expresada en una tarifa por clase de riesgo y condiciones contractuales.

Componente de la prima que cubre el costo esperado de siniestros, calculado como frecuencia por severidad media, sin recargos de gastos, utilidad ni márgenes de contingencia.

Número esperado de siniestros por unidad de exposición en un periodo, estimada habitualmente con distribuciones de Poisson o binomial negativa según la dispersión observada.

Monto económico de un siniestro individual, modelado con distribuciones continuas de cola pesada como gamma, lognormal o Pareto, y afectado por deducibles y límites de cobertura.

Modelo discreto que describe el número de siniestros en un intervalo cuando los eventos ocurren con tasa constante e independencia, con media igual a la varianza.

Modelo de conteo que permite sobredispersión, con varianza mayor que la media, útil cuando la heterogeneidad no observada entre asegurados genera agrupamiento de siniestros.

Monto o porcentaje del siniestro que asume el asegurado antes de que la aseguradora pague, reduciendo la prima y desincentivando reclamaciones de bajo monto.

Capital máximo comprometido por la aseguradora para una cobertura determinada, que delimita la indemnización y sirve de base para el cálculo de primas y reservas.

Pasivo estimado por siniestros ocurridos y aún no liquidados, incluidos los reportados y los ocurridos no reportados, calculado con métodos actuariales y revisado periódicamente.

Reserva por siniestros ocurridos pero no reportados a la fecha de valuación, estimada mediante métodos de desarrollo, Bornhuetter-Ferguson o enfoques estocásticos de proyección.

Tabla que organiza los siniestros acumulados por año de ocurrencia y periodo de desarrollo, base para estimar patrones de pago y reservas mediante métodos determinísticos o estocásticos.

Método de proyección que aplica factores de desarrollo históricos a los siniestros acumulados para estimar el monto último y derivar la reserva pendiente de liquidación.

Pasivo que representa la porción de prima cobrada correspondiente a periodos de cobertura aún no transcurridos a la fecha de valuación, generalmente calculada en forma prorrateada.

Exigencia de patrimonio efectivo adicional al capital mínimo, destinado a absorber desviaciones adversas de siniestralidad, inversiones y operación, conforme a la normativa aplicable.

Enfoque que fija requerimientos de capital proporcionales al perfil de riesgo de la entidad, considerando suscripción, mercado, crédito y riesgo operacional mediante fórmulas o modelos internos.

Monto mínimo de recursos propios que la aseguradora debe mantener para cumplir obligaciones con asegurados bajo escenarios adversos, calculado según la fórmula regulatoria vigente.

Inversiones y recursos que la regulación reconoce para respaldar reservas técnicas y patrimonio de solvencia, sujetos a límites por tipo de instrumento, emisor, concentración y liquidez.

Conjunto de normas que limita y diversifica el destino de los recursos técnicos, priorizando seguridad, liquidez, diversificación y congruencia de plazos con las obligaciones asumidas.

Gestión que busca alinear los flujos, plazos y monedas de las inversiones con los pagos esperados de siniestros y reservas, reduciendo el riesgo de tasa de interés y de liquidez.

Contrato en que el reasegurador participa en un porcentaje fijo de primas y siniestros, bajo modalidades de cuota parte o excedente de suma asegurada, compartiendo el riesgo de forma lineal.

Cobertura en que el reasegurador asume siniestros o acumulaciones que exceden un punto de retención definido, mediante contratos de exceso de pérdida por riesgo o por evento.

Monto o proporción de cada riesgo que la aseguradora conserva por cuenta propia tras ceder parte al reasegurador, definida según su capacidad patrimonial y apetito de riesgo.

Acuerdo entre cedente y reasegurador que establece coberturas, límites, primas, comisiones, siniestros cubiertos y obligaciones de información, con base en el principio de máxima buena fe.

Nivel y tipo de riesgo que la entidad está dispuesta a asumir para alcanzar sus objetivos estratégicos, expresado en límites cuantitativos y cualitativos aprobados por el directorio.

Proceso sistemático de identificación, medición, control, monitoreo y reporte de los riesgos que afectan los objetivos de la entidad, integrado en la toma de decisiones y la cultura organizacional.

Conjunto de políticas, procedimientos y controles diseñados para asegurar la confiabilidad de la información, el cumplimiento normativo y la eficiencia operativa en todos los niveles.

Estructura de órganos, responsabilidades y rendición de cuentas que orienta la dirección de la entidad, incluyendo el rol del directorio, comités y la función actuarial en la supervisión.

Área responsable de coordinar el cálculo de reservas, evaluar la suficiencia de primas, validar modelos y asesorar al directorio sobre riesgos técnicos y de solvencia.

Actividad independiente y objetiva que evalúa la eficacia del control interno, la gestión de riesgos y el cumplimiento, emitiendo recomendaciones y dando seguimiento a su implementación.

Conjunto de principios de integridad, objetividad, competencia, confidencialidad y conducta profesional que orienta las decisiones técnicas del actuario y su relación con asegurados y reguladores.

Situación en que un interés personal o de terceros puede influir indebidamente en el juicio profesional del actuario, exigiendo declaración, abstención o gestión adecuada del conflicto.

Deber de fundamentar opiniones y cálculos en evidencia técnica verificable, sin sesgos por presión comercial, y de documentar supuestos, métodos y limitaciones de los modelos utilizados.

Modelo desarrollado por la propia entidad para medir riesgos y calcular capital, sujeto a validación, documentación y aprobación regulatoria, con requisitos de gobierno y pruebas de uso.

Ponderación entre la experiencia propia de un grupo de riesgo y una tarifa colectiva de referencia, según el volumen y la estabilidad de los datos disponibles.

Marco estadístico que relaciona la media de la variable respuesta con predictores mediante una función de enlace y una distribución de error, ampliamente usado en tarificación de primas.

Técnicas que ajustan modelos predictivos a partir de datos para clasificar riesgos o estimar siniestralidad, requiriendo validación, interpretabilidad y control de sesgos antes de su uso tarifario.

Registro histórico de siniestros y exposiciones de una cartera, utilizado para monitorear tendencias, ajustar tarifas y evaluar la suficiencia de las reservas constituidas.

Actuación intencional del asegurado dirigida a ocultar información relevante o provocar el siniestro, con consecuencias contractuales y legales que pueden incluir la pérdida del derecho a indemnización.

Nivel de desviación respecto del apetito de riesgo que la entidad está dispuesta a aceptar en la operación, expresada mediante umbrales y límites de alerta temprana.

Posibilidad de pérdida por cambios en tasas de interés, tipos de cambio o precios de instrumentos financieros que afectan el valor de las inversiones que respaldan obligaciones técnicas.

Distribución de un mismo riesgo entre varias aseguradoras que comparten primas y siniestros según porcentajes acordados, frecuente en riesgos de gran magnitud o interés común.

Beneficio que se activa cuando el asegurado pierde de forma definitiva su capacidad laboral por lesión cubierta, según la tabla o criterios contractuales y su evaluación médica.