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Question 1Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el seguro de accidentes personales regulado en México, ¿qué ordenamiento establece las bases mínimas de protección al asegurado y la clasificación de ramos?

  1. La Ley General de Salud
  2. El Código de Comercio
  3. La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas Correct answer.
  4. La Ley Federal de Protección al Consumidor

Explanation

La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) es la norma marco que regula la autorización, operación y clasificación de ramos de las aseguradoras, incluido el ramo de accidentes personales y enfermedades. Las demás normas pueden incidir de forma complementaria, pero no fijan la estructura del contrato de seguro.

Question 2Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué autoridad es la encargada de otorgar y supervisar la autorización para operar el ramo de accidentes personales y enfermedades en México?

  1. La Procuraduría Federal del Consumidor
  2. La Comisión Nacional Bancaria y de Valores
  3. El Instituto Mexicano del Seguro Social
  4. La Secretaría de Hacienda y Crédito Público, a través de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas Correct answer.

Explanation

La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), órgano desconcentrado de la Secretaría de Hacienda, autoriza y supervisa la operación de las instituciones de seguros, incluyendo el ramo de accidentes personales y enfermedades. Su función abarca solvencia, notas técnicas y registro de productos.

Question 3Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el contrato de seguro de accidentes personales, ¿quién se denomina 'contratante'?

  1. La aseguradora que emite la póliza
  2. La persona cuyos intereses asegurables se cubren con la póliza
  3. La persona física o moral que celebra el contrato con la aseguradora y asume la obligación de pagar la prima Correct answer.
  4. El beneficiario designado para recibir la indemnización

Explanation

El contratante es quien celebra el contrato con la institución de seguros y se obliga al pago de la prima, pudiendo coincidir o no con el asegurado. Esta distinción es clave porque en accidentes personales puede contratarse a favor de un tercero.

Question 4Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

Respecto a la designación de beneficiarios en una póliza de accidentes personales, ¿qué regla general aplica cuando el asegurado fallece sin haber designado beneficiario?

  1. La indemnización se integra al caudal hereditario y se paga conforme a la sucesión Correct answer.
  2. La indemnización se paga al contratante en todo caso
  3. La indemnización se destina al Fondo de Protección al Asegurado
  4. La aseguradora retiene el importe como reserva técnica

Explanation

Cuando no existe designación de beneficiario, el importe del seguro por muerte se considera parte del patrimonio del asegurado y se transmite conforme a las reglas sucesorias aplicables. La designación de beneficiario es un derecho del contratante que, de no ejercerse, remite a la sucesión.

Question 5Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Cuál es el plazo legal general con que cuenta la aseguradora para pagar la indemnización una vez que el asegurado o beneficiario presenta la documentación completa que acredita el siniestro?

  1. Noventa días hábiles
  2. Diez días hábiles
  3. Treinta días naturales Correct answer.
  4. Sesenta días naturales

Explanation

La LISF establece que la aseguradora debe pagar la indemnización dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que reciba los documentos e información necesarios para acreditar el siniestro. Si no cumple, se generan intereses moratorios a favor del beneficiario.

Question 6Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

Si la aseguradora no paga la indemnización en el plazo legal, ¿qué consecuencia económica prevé la normativa mexicana de seguros?

  1. La nulidad automática de la póliza
  2. El pago de intereses moratorios sobre el importe de la indemnización Correct answer.
  3. La pérdida del derecho del beneficiario a reclamar
  4. La devolución íntegra de la prima sin indemnización

Explanation

La ley prevé que el retraso en el pago de la indemnización genera intereses moratorios a cargo de la aseguradora, calculados conforme a la tasa regulada. Este mecanismo protege al beneficiario y desincentiva la dilación en el pago.

Question 7Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el ramo de accidentes personales y enfermedades, ¿qué documento técnico debe presentarse ante la CNSF para el registro de la nota técnica del producto?

  1. El balance general anual auditado
  2. La nota técnica que sustenta la tarifa, la reserva y las bases de suscripción Correct answer.
  3. El manual de recursos humanos
  4. El acta constitutiva de la aseguradora

Explanation

La nota técnica es el documento que describe las bases técnicas del producto: coberturas, tarifa, bases de suscripción y constitución de reservas. Su registro ante la CNSF es requisito para comercializar el producto conforme a la normativa.

Question 8Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué tipo de reserva debe constituir una aseguradora para hacer frente a los siniestros ocurridos pero aún no reportados en el ramo de accidentes personales?

  1. Reserva de riesgos en curso
  2. Reserva de capital social
  3. Reserva de siniestros ocurridos y no reportados Correct answer.
  4. Reserva de previsión social

Explanation

La reserva de siniestros ocurridos y no reportados (IBNR) reconoce obligaciones por eventos ya acaecidos que aún no han sido notificados a la aseguradora. Es una reserva técnica que refleja el costo esperado de esos siniestros.

Question 9Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Cuál es el principio que exige que el asegurado tenga un interés económico legítimo en la persona o bien asegurado para que el contrato de seguro sea válido?

  1. Interés asegurable Correct answer.
  2. Subrogación
  3. Indemnización tasada
  4. Buena fe contractual

Explanation

El interés asegurable es el requisito que exige una relación económica legítima entre el contratante o asegurado y la persona o bien protegido. Sin ese interés, el contrato puede ser nulo, pues se busca evitar el seguro como instrumento de lucro sobre un daño ajeno.

Question 10Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En un seguro de accidentes personales, ¿cómo se denomina la cobertura que paga una suma adicional cuando el asegurado pierde una extremidad o la vista a causa de un accidente cubierto?

  1. Reembolso de gastos médicos
  2. Anticipo de suma asegurada
  3. Renta diaria por hospitalización
  4. Indemnización por pérdidas orgánicas o incapacidad permanente Correct answer.

Explanation

La cobertura de pérdidas orgánicas o incapacidad permanente paga una suma adicional o proporcional cuando el accidente ocasiona la pérdida de miembros o funciones, conforme a la tabla pactada en la póliza. Es distinta de las coberturas de gastos o rentas diarias.

Question 11Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué plazo tiene el asegurado, por regla general, para dar aviso del siniestro a la aseguradora en el seguro de accidentes personales?

  1. Cinco días naturales desde que ocurre el siniestro, salvo plazo distinto pactado Correct answer.
  2. Tres meses desde la fecha del accidente
  3. No existe plazo; puede avisarse al momento de la reclamación
  4. Un mes desde la fecha del alta hospitalaria

Explanation

La normativa y las condiciones generales suelen exigir el aviso del siniestro dentro de los cinco días naturales siguientes a su ocurrencia, aunque frecuentemente se pactan plazos distintos. El aviso oportuno permite a la aseguradora verificar el evento y sus circunstancias.

Question 12Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Cuál es el efecto de la omisión dolosa o de mala fe del aviso oportuno del siniestro por parte del asegurado?

  1. La póliza se renueva automáticamente sin costo
  2. La aseguradora debe pagar intereses a favor del contratante
  3. El siniestro se considera cubierto en su totalidad
  4. La aseguradora puede reducir o rechazar la indemnización conforme a la ley y la póliza Correct answer.

Explanation

La ley faculta a la aseguradora a reducir la indemnización o rechazarla cuando el asegurado omite dolosamente el aviso o actúa de mala fe, pues se dificulta la verificación del siniestro. La sanción busca preservar la buena fe contractual.

Question 13Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En relación con la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, ¿qué plazo general prevé la normativa mexicana para las acciones que no sean de vida?

  1. Dos años desde la fecha del siniestro Correct answer.
  2. Cinco años desde la firma de la póliza
  3. Diez años desde el vencimiento
  4. Un año desde la emisión

Explanation

La LISF establece que las acciones derivadas del contrato de seguro prescriben, por regla general, en dos años desde la fecha del siniestro, salvo el caso del seguro de vida, que tiene un plazo distinto. Este plazo limita la exigibilidad judicial de la reclamación.

Question 14Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué figura permite a la aseguradora, tras pagar la indemnización, subrogarse en los derechos del asegurado contra el tercero responsable del daño?

  1. Reaseguro
  2. Cesión de cartera
  3. Subrogación Correct answer.
  4. Coaseguro

Explanation

La subrogación opera por ministerio de ley: una vez pagada la indemnización, la aseguradora adquiere los derechos del asegurado frente al tercero responsable, hasta el monto pagado. Esto evita que el asegurado se enriquezca y distribuye la responsabilidad del causante.

Question 15Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Cuál es el tratamiento fiscal general de las indemnizaciones que recibe una persona física por un seguro de accidentes personales?

  1. Causan IVA a cargo del beneficiario
  2. Se consideran ingreso acumulable en todos los casos
  3. Están exentas del impuesto sobre la renta cuando derivan de la cobertura contratada Correct answer.
  4. Requieren retención del 30% por la aseguradora

Explanation

Las indemnizaciones derivadas de seguros de accidentes personales suelen estar exentas del ISR para la persona física beneficiaria, conforme a la Ley del Impuesto sobre la Renta. No debe confundirse con otros ingresos que sí son acumulables.

Question 16Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué requisito debe cumplir una persona física para actuar como agente de seguros en el ramo de accidentes personales?

  1. Ser empleado directo de la aseguradora
  2. Ser socio de la aseguradora
  3. Tener título de actuario obligatoriamente
  4. Contar con la autorización de la CNSF y acreditar la capacitación exigida Correct answer.

Explanation

El agente de seguros requiere autorización de la CNSF y debe acreditar los requisitos de capacitación y solvencia moral previstos. La relación con la aseguradora puede ser mercantil o laboral, pero la autorización es personal.

Question 17Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué principio impide que el asegurado obtenga un beneficio económico superior al daño efectivamente sufrido en el seguro de accidentes personales con coberturas indemnizatorias?

  1. Principio de mutualidad
  2. Principio indemnizatorio Correct answer.
  3. Principio de solidaridad
  4. Principio de reserva legal

Explanation

El principio indemnizatorio limita la indemnización al monto del daño o a la suma asegurada pactada, evitando el enriquecimiento del asegurado. En accidentes personales convive con sumas aseguradas fijas, pero rige en coberturas de gastos.

Question 18Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué documento entrega la aseguradora al contratante y describe las coberturas, exclusiones, derechos y obligaciones del contrato?

  1. La solicitud de seguro
  2. La nota de cobertura provisional
  3. Las condiciones generales de la póliza Correct answer.
  4. El recibo de prima

Explanation

Las condiciones generales forman parte de la póliza y detallan coberturas, exclusiones, obligaciones y derechos de las partes. Su lectura es esencial para conocer el alcance real de la protección contratada.

Question 19Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el seguro de accidentes personales, ¿qué se entiende por 'accidente' conforme a la definición típica de la póliza?

  1. Un evento súbito, fortuito, externo y ajeno a la intención del asegurado que le causa lesiones Correct answer.
  2. Una lesión autoinfligida por el asegurado
  3. Un padecimiento congénito que se manifiesta en la edad adulta
  4. Una enfermedad de evolución gradual diagnosticada durante la vigencia

Explanation

La definición contractual típica exige que el evento sea súbito, fortuito, externo y ajeno a la intención del asegurado, y que produzca lesiones corporales. Estos elementos distinguen el accidente de la enfermedad y de los actos intencionales.

Question 20Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Cuál es la consecuencia general del dolo o la mala fe del asegurado al declarar el estado del riesgo en la solicitud de seguro?

  1. El contrato se prorroga por un año adicional
  2. La aseguradora debe aumentar la suma asegurada
  3. La aseguradora puede rescindir el contrato y negar la indemnización Correct answer.
  4. La póliza se convierte automáticamente en vitalicia

Explanation

La declaración dolosa o de mala fe sobre el estado del riesgo faculta a la aseguradora a rescindir el contrato y, en su caso, a negar la indemnización. Este remedio protege la buena fe y la correcta valoración del riesgo.

Question 21Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué tipo de seguro de accidentes personales se caracteriza por pagar una suma fija pactada al ocurrir el evento, sin atender al monto del daño real?

  1. Seguro de responsabilidad civil
  2. Seguro de fianzas
  3. Seguro de daños
  4. Seguro de sumas aseguradas o de personas Correct answer.

Explanation

El seguro de personas, como el de accidentes personales, opera con sumas aseguradas fijas pactadas de antemano, a diferencia del seguro de daños, que busca resarcir el perjuicio real. Esta distinción determina el cálculo de la indemnización.

Question 22Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué obligación tiene la aseguradora respecto a la información que entrega al contratante antes de la contratación del seguro de accidentes personales?

  1. Entregar únicamente el recibo de prima
  2. Reservar las condiciones generales hasta el momento del siniestro
  3. Informar solo verbalmente las exclusiones
  4. Proporcionar información clara, veraz y suficiente sobre coberturas, exclusiones y costos Correct answer.

Explanation

La normativa de protección al asegurado exige información clara, veraz y suficiente sobre coberturas, exclusiones y costos antes de la contratación. Esto permite una decisión informada y reduce asimetrías de información.

Question 23Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el seguro de accidentes personales, ¿qué tratamiento recibe la cobertura de gastos médicos cuando el asegurado también tiene derecho a atención por una institución de seguridad social?

  1. La seguridad social paga primero y la aseguradora no cubre nada
  2. Se aplica la cláusula de coordinación o subrogación pactada, evitando el doble pago Correct answer.
  3. La aseguradora paga siempre el total sin considerar otras fuentes
  4. El asegurado debe elegir entre una u otra cobertura de forma definitiva

Explanation

Las pólizas suelen incluir cláusulas de coordinación con otros planes o de subrogación para evitar el enriquecimiento del asegurado y el doble pago por el mismo gasto. El alcance depende de lo pactado en las condiciones generales.

Question 24Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué carácter tiene la póliza de seguro de accidentes personales en cuanto a su emisión y contenido conforme a la normativa?

  1. Es un documento opcional que puede sustituirse por un correo electrónico informal
  2. Es un documento que debe contener los datos esenciales del contrato y entregarse al contratante Correct answer.
  3. Es un título valor negociable
  4. Es un contrato verbal que no requiere constancia

Explanation

La póliza debe contener los datos esenciales del contrato, como partes, coberturas, suma asegurada, prima y vigencia, y entregarse al contratante. Su función es acreditar y dar certeza sobre los términos pactados.

Question 25Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

¿Qué sanción administrativa puede imponer la CNSF a una aseguradora que opera el ramo de accidentes personales sin la autorización correspondiente?

  1. La conversión automática en institución de fianzas
  2. La exención de toda responsabilidad frente a los asegurados
  3. La transferencia obligatoria de la cartera al IMSS
  4. Multas y medidas de control administrativo, incluida la suspensión de operaciones Correct answer.

Explanation

La CNSF puede imponer multas y medidas de control administrativo, incluida la suspensión, a quien opere sin autorización. La supervisión busca proteger al público asegurador y la solvencia del sistema.

Question 26Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el marco de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, ¿qué documento debe registrarse ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas para comercializar una cobertura de accidentes personales con exclusiones particulares?

  1. El informe trimestral de solvencia dinámica
  2. El acta de la asamblea de accionistas que aprueba la cobertura
  3. El dictamen de la calificadora de valores sobre las reservas técnicas
  4. La nota técnica y la documentación contractual correspondientes a la cobertura Correct answer.

Explanation

La normativa mexicana exige que las coberturas y sus exclusiones se describan en la documentación contractual y en la nota técnica que la aseguradora presenta para registro ante la CNSF; sin ese registro no pueden comercializarse válidamente. Los informes de solvencia, dictámenes de calificadoras y actas societarias son documentos internos o de supervisión que no sustituyen el registro del producto.

Question 27Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

Una aseguradora especializada en accidentes personales desea ofrecer una nueva cobertura de invalidez total y permanente por accidente. ¿Qué requisito regulatorio debe cumplir antes de iniciar su comercialización?

  1. Solicitar la aprobación de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para cada tarifa de prima que se aplique
  2. Informar a la CONDUSEF mediante un aviso de modificación de la póliza dentro de los treinta días posteriores al inicio de operaciones
  3. Obtener la autorización de la CNSF para el nuevo ramo o cobertura mediante el registro de la nota técnica y la documentación contractual Correct answer.
  4. Publicar la cobertura en el Diario Oficial de la Federación para que surta efectos frente a terceros

Explanation

Conforme al régimen de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la aseguradora debe registrar ante la CNSF la nota técnica y la documentación contractual de las coberturas que pretende comercializar, incluyendo las nuevas coberturas dentro de ramos ya autorizados. La CONDUSEF no autoriza productos, la publicación en el DOF no es el mecanismo de aprobación y la SHCP no aprueba cada tarifa individual.

Question 28Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En el seguro de accidentes personales, ¿qué efecto tiene la declaración inexacta del estado del riesgo realizada de buena fe por el contratante, cuando la aseguradora no habría aceptado el contrato en esas condiciones?

  1. La aseguradora debe mantener el contrato y reducir la suma asegurada en proporción a la prima adicional que habría cobrado
  2. La cobertura se suspende automáticamente hasta que el contratante rectifique la declaración
  3. El contrato queda nulo de pleno derecho y la aseguradora retiene todas las primas pagadas
  4. La aseguradora puede rescindir el contrato, pero debe devolver la prima no devengada conforme a la ley Correct answer.

Explanation

Cuando la declaración inexacta es de buena fe y la aseguradora no habría contratado en esas condiciones, la ley le permite rescindir el contrato, pero debe devolver la parte de prima no devengada. La nulidad de pleno derecho y la retención total de primas se reservan para el dolo o la mala fe, mientras que la reducción proporcional opera en el supuesto de declaración inexacta no dolosa que no impide la aceptación del riesgo.

Question 29Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

En una póliza de accidentes personales, el asegurado fallece por un accidente cubierto y la aseguradora paga la suma asegurada al beneficiario designado. ¿Qué obligación subsiste para la aseguradora respecto de la prima del periodo en curso?

  1. Debe conservar íntegramente la prima del periodo por tratarse de un siniestro cubierto
  2. Debe devolver al contratante la prima no devengada correspondiente al tiempo no transcurrido del periodo Correct answer.
  3. Debe entregar la prima no devengada al beneficiario junto con la suma asegurada
  4. Debe transferir la prima no devengada a la reserva de riesgos en curso sin devolverla

Explanation

Al extinguirse el contrato por el siniestro, la aseguradora solo tiene derecho a la prima correspondiente al tiempo en que asumió el riesgo; la prima no devengada debe restituirse al contratante. No se retiene la prima completa ni se entrega al beneficiario, y tampoco se destina a reservas, porque la restitución es una obligación frente al contratante.

Question 30Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades

Una aseguradora que opera el ramo de accidentes personales presenta su solicitud de autorización para ampliar coberturas. La CNSF advierte que la documentación contractual no describe con claridad las exclusiones. ¿Qué consecuencia regulatoria es más probable conforme al marco mexicano?

  1. La omisión se subsana automáticamente con la presentación del informe trimestral de solvencia
  2. La aseguradora puede comercializar la cobertura si publica las exclusiones en su página de internet
  3. La CNSF puede negar el registro o requerir la corrección de la documentación antes de autorizar la comercialización Correct answer.
  4. La CNSF debe autorizar el registro y sancionar después, una vez que se comercialice la cobertura

Explanation

La CNSF revisa que la documentación contractual describa coberturas, exclusiones y derechos con claridad; si no cumple, puede negar el registro o formular observaciones para que se corrija antes de autorizar la comercialización. No existe un deber de autorizar y sancionar después, la publicación en internet no sustituye el registro y el informe de solvencia no subsana defectos contractuales.

Question 31Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En una póliza de accidentes personales, ¿qué elemento define el hecho generador que activa la cobertura de muerte accidental?

  1. La invalidez derivada de un padecimiento congénito
  2. Una lesión corporal causada por un acontecimiento súbito, fortuito, violento y externo Correct answer.
  3. Cualquier enfermedad diagnosticada durante la vigencia de la póliza
  4. El fallecimiento por causas naturales dentro del periodo de gracia

Explanation

El accidente se caracteriza por ser un evento súbito, fortuito, violento y de causa externa, ajena a la voluntad del asegurado. La cobertura de muerte accidental exige que el fallecimiento derive directamente de ese evento dentro del plazo contractual. Las enfermedades y los padecimientos congénitos quedan fuera de esta definición.

Question 32Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Una póliza de accidentes personales establece un capital asegurado de 1,000,000 de pesos y una cláusula de indemnización por pérdida de un ojo equivalente al 50% del capital. Si el asegurado pierde un ojo en un accidente cubierto, ¿qué monto corresponde?

  1. 250,000 de pesos
  2. 500,000 de pesos Correct answer.
  3. 100,000 de pesos
  4. 1,000,000 de pesos

Explanation

La tabla de indemnizaciones pactada fija porcentajes del capital asegurado para cada tipo de pérdida anatómica. Al aplicar el 50% sobre 1,000,000 de pesos resulta una indemnización de 500,000 pesos. Este pago no extingue el resto de coberturas salvo pacto expreso en contrario.

Question 33Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Cuál es la función principal de la cláusula de exclusión por actos dolosos del asegurado en el ramo de accidentes?

  1. Ampliar la cobertura a eventos provocados intencionalmente
  2. Reducir la prima cuando el asegurado practica deportes extremos
  3. Evitar que el asegurado se beneficie de un daño que él mismo causó deliberadamente Correct answer.
  4. Obligar al asegurado a notificar siniestros por escrito

Explanation

El dolo del asegurado excluye la cobertura porque el riesgo asegurado debe ser fortuito. Permitir la indemnización por un daño autoinfligido generaría incentivos perversos y contrariaría el principio indemnizatorio. La exclusión protege a la aseguradora frente a reclamos derivados de conductas intencionales.

Question 34Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En un seguro de enfermedades graves, ¿qué mecanismo describe mejor el pago de una suma fija al diagnosticarse una enfermedad listada?

  1. Renta vitalicia mensual por incapacidad
  2. Pago directo al prestador hospitalario
  3. Indemnización a tanto alzado por diagnóstico Correct answer.
  4. Reembolso de gastos médicos comprobados

Explanation

El seguro de enfermedades graves se caracteriza por pagar una suma asegurada fija al confirmarse el diagnóstico de una enfermedad incluida en la lista contractual. No requiere comprobación de gastos ni se vincula a la factura hospitalaria. El asegurado dispone libremente del monto recibido.

Question 35Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Qué cláusula de una póliza de accidentes personales regula el momento desde el cual el asegurado queda protegido y hasta cuándo?

  1. La cláusula de ajuste por inflación
  2. La cláusula de beneficiarios irrevocables
  3. La cláusula de vigencia y periodo de cobertura Correct answer.
  4. La cláusula de subrogación de derechos

Explanation

La vigencia determina las fechas de inicio y término durante las cuales el asegurado está protegido. Los siniestros ocurridos fuera de ese periodo no generan obligación para la aseguradora, salvo prórrogas pactadas. Las demás cláusulas regulan aspectos distintos del contrato.

Question 36Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Un asegurado sufre un accidente cubierto y fallece 60 días después. La póliza establece que la muerte debe ocurrir dentro de los 90 días siguientes al accidente para ser indemnizable. ¿Procede la cobertura?

  1. No procede, porque el plazo máximo es de 30 días
  2. Sí procede, porque el fallecimiento ocurrió dentro del plazo contractual de 90 días Correct answer.
  3. Sí procede solo si se demuestra negligencia de un tercero
  4. No procede, porque la muerte siempre debe ser inmediata

Explanation

La cláusula de plazo condiciona la cobertura a que la muerte ocurra dentro del número de días estipulado tras el accidente. Al fallecer a los 60 días, dentro de los 90 pactados, se cumple la condición temporal. La relación causal entre el accidente y la muerte sigue siendo el requisito sustantivo.

Question 37Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Qué se entiende por beneficiario en una póliza de accidentes personales con cobertura de muerte?

  1. El médico que certifica la causa del accidente
  2. El tercero que causó el siniestro
  3. El agente que colocó la póliza
  4. La persona designada por el asegurado para recibir la indemnización en caso de fallecimiento Correct answer.

Explanation

El beneficiario es la persona física o moral designada por el asegurado para recibir la suma asegurada al ocurrir su muerte. Su designación puede ser revocable o irrevocable según lo pactado. No guarda relación con el agente ni con el tercero responsable.

Question 38Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En una cobertura de incapacidad total y permanente por accidente, ¿qué condición suele exigirse para acceder a la indemnización?

  1. Que la incapacidad sea consecuencia de una enfermedad previa
  2. Que la incapacidad sea total, permanente y derive directamente del accidente cubierto Correct answer.
  3. Que el asegurado continúe trabajando parcialmente
  4. Que la incapacidad sea temporal y dure al menos una semana

Explanation

La cobertura de incapacidad total y permanente exige que la secuela sea definitiva, total para el desempeño laboral y consecuencia directa del accidente amparado. La temporalidad o la enfermedad previa no satisfacen estos requisitos. Generalmente se exige un periodo de observación para confirmar la permanencia.

Question 39Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Una póliza de accidentes personales incluye una cláusula de doble indemnización por muerte en accidente de tránsito como pasajero de transporte público. El asegurado fallece en un accidente de su automóvil particular. ¿Qué indemnización corresponde?

  1. El triple del capital por tratarse de un vehículo propio
  2. Ninguna, porque los accidentes automovilísticos están excluidos
  3. El doble del capital por aplicarse la cláusula de tránsito
  4. El capital básico, sin el beneficio adicional Correct answer.

Explanation

La cláusula de doble indemnización opera solo bajo las condiciones específicas pactadas, en este caso como pasajero de transporte público. Al conducir su automóvil particular, el asegurado no cumple esa condición y recibe únicamente el capital básico. La cobertura general de accidentes sigue aplicando.

Question 40Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Cómo se aplica típicamente la cláusula de reducción proporcional por infraseguro en una cobertura de accidentes con capital declarado inferior al valor real del riesgo?

  1. El asegurado paga una penalización equivalente al siniestro
  2. La aseguradora paga el monto total reclamado sin ajuste
  3. La aseguradora cancela la póliza de inmediato
  4. La indemnización se reduce en la proporción entre el capital asegurado y el valor real del riesgo Correct answer.

Explanation

La regla proporcional ajusta la indemnización según la relación entre el capital contratado y el valor real del interés asegurado. Si el capital es inferior, el pago se reduce en esa misma proporción. El objetivo es evitar que el asegurado reciba más de lo que corresponde a su cobertura efectiva.

Question 41Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En un seguro de enfermedades, la cláusula de preexistencia permite a la aseguradora rechazar un reclamo cuando la condición médica ya existía antes de la contratación. ¿Qué requisito refuerza la validez de esa exclusión?

  1. Que el médico tratante no haya emitido certificado
  2. Que el padecimiento se manifieste después de un año
  3. Que el asegurado ignore su propio diagnóstico
  4. Que la aseguradora haya informado y declarado la exclusión en la póliza Correct answer.

Explanation

Las exclusiones por preexistencia son válidas cuando constan expresamente en la póliza y el asegurado las conoce al contratar. La transparencia contractual protege tanto a la aseguradora como al asegurado. Sin declaración expresa, la exclusión puede resultar inoponible.

Question 42Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Una póliza de accidentes personales establece que el aviso de siniestro debe darse dentro de los 5 días hábiles siguientes al evento. El asegurado notifica al décimo día alegando desconocimiento de la cláusula. ¿Cuál es el efecto jurídico típico?

  1. La aseguradora debe pagar el doble por el retraso
  2. La cobertura se extingue automáticamente por el retraso
  3. La aseguradora puede reducir la indemnización si el retraso le causó perjuicio Correct answer.
  4. El asegurado pierde toda la prima pagada

Explanation

El retraso en el aviso no extingue por sí solo el derecho a la indemnización, pero faculta a la aseguradora a reducirla si el aviso tardío le impidió verificar el siniestro. El perjuicio debe demostrarse. La sanción automática de pérdida de cobertura excede el efecto habitual de la cláusula.

Question 43Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Qué distingue a una cobertura de gastos médicos por accidente de una cobertura de enfermedades graves?

  1. La primera reembolsa gastos efectivamente erogados; la segunda paga una suma fija por diagnóstico Correct answer.
  2. La segunda requiere comprobantes de gastos para pagar
  3. Ambas pagan sumas fijas idénticas
  4. La primera excluye hospitalización; la segunda cubre solo consultas

Explanation

Los gastos médicos por accidente operan bajo el principio indemnizatorio y reembolsan lo efectivamente gastado, sujeto a deducibles y coaseguro. Las enfermedades graves pagan un monto fijo al confirmarse el diagnóstico, sin comprobación de gastos. Son mecanismos de indemnización distintos.

Question 44Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En una póliza de accidentes personales, la cláusula de renovación garantizada implica que la aseguradora:

  1. Solo renueva si el asegurado no presenta siniestros
  2. Debe aumentar la prima cada año obligatoriamente
  3. Puede cancelar la póliza en cualquier momento sin aviso
  4. No puede rechazar la renovación mientras el asegurado pague la prima y cumpla las condiciones Correct answer.

Explanation

La renovación garantizada limita el derecho de la aseguradora a negar la continuidad del contrato mientras el asegurado cumpla sus obligaciones. Protege la expectativa de cobertura a largo plazo. No obliga a incrementar la prima ni condiciona la renovación a la siniestralidad.

Question 45Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Un asegurado de una póliza de accidentes fallece por un infarto mientras practicaba senderismo. La autopsia determina que la causa fue una enfermedad cardiovascular no accidente. ¿Cómo se clasifica el siniestro?

  1. Accidente laboral cubierto
  2. Accidente cubierto por ser actividad física
  3. Doble indemnización por deporte
  4. Enfermedad no cubierta por la cobertura de accidentes Correct answer.

Explanation

La cobertura de accidentes exige una causa externa súbita y violenta; un infarto es un evento de origen interno y enfermedad. Por tanto, no califica como accidente aunque ocurra durante una actividad física. La causa médica determina la clasificación del siniestro.

Question 46Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Qué efecto tiene la cláusula de exclusión por participación en riñas o peleas en una póliza de accidentes personales?

  1. Solo excluye peleas deportivas profesionales
  2. Cubre las lesiones sufridas en cualquier pelea, incluso como agresor
  3. Aumenta el capital asegurado en caso de riña
  4. Excluye lesiones derivadas de la participación voluntaria en riñas, salvo legítima defensa Correct answer.

Explanation

La exclusión busca no amparar lesiones que derivan de una conducta voluntaria y previsible del asegurado. Se suele exceptuar la legítima defensa, donde el asegurado no provocó el conflicto. La exclusión no distingue entre peleas deportivas y callejeras en su formulación típica.

Question 47Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En una póliza de enfermedades graves, ¿qué significa un periodo de supervivencia de 30 días tras el diagnóstico?

  1. Que la enfermedad debe diagnosticarse 30 días después de contratar
  2. Que el asegurado debe vivir 30 días después del diagnóstico para recibir la indemnización Correct answer.
  3. Que la aseguradora tiene 30 días para emitir la póliza
  4. Que el asegurado debe pagar la prima en 30 días

Explanation

El periodo de supervivencia condiciona el pago a que el asegurado siga con vida un número determinado de días tras el diagnóstico. Su finalidad es evitar la selección adversa en casos de diagnóstico terminal inminente. Si el asegurado fallece antes, la indemnización no procede bajo esa cláusula.

Question 48Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

Una póliza de accidentes personales incluye una cláusula de exclusión para accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentra bajo los efectos del alcohol. El asegurado sufre una caída con una alcoholemia superior al límite legal. ¿Qué corresponde?

  1. Se cubre si el asegurado no era conductor
  2. Se excluye la cobertura por la condición de ebriedad pactada Correct answer.
  3. Se cubre porque la caída fue accidental
  4. Se cubre solo la mitad del capital

Explanation

La exclusión por ebriedad opera cuando el siniestro ocurre bajo los efectos del alcohol dentro de los parámetros pactados. La naturaleza accidental del evento no neutraliza la exclusión, que es una condición contractual. La cobertura se niega total o parcialmente según lo estipulado.

Question 49Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

¿Qué caracteriza a la cobertura de renta diaria por hospitalización en un seguro de accidentes?

  1. Cubre únicamente enfermedades crónicas
  2. Reembolsa el costo real de la habitación sin límite
  3. Paga un monto fijo por cada día de hospitalización derivada de accidente cubierto Correct answer.
  4. Sustituye a la cobertura de muerte accidental

Explanation

La renta diaria paga una cantidad preestablecida por cada día de internamiento, con independencia del gasto real. Suele tener límites de días por siniestro y por año. Es una cobertura complementaria y no sustituye a la de muerte accidental.

Question 50Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades

En un contrato de accidentes personales, la cláusula de subrogación permite a la aseguradora:

  1. Aumentar la prima sin aviso
  2. Cancelar la póliza por siniestralidad
  3. Repetir contra el tercero responsable hasta el monto indemnizado al asegurado Correct answer.
  4. Exigir al asegurado renunciar a sus derechos

Explanation

La subrogación transfiere a la aseguradora los derechos del asegurado contra el tercero que causó el daño, hasta el límite de lo pagado. Evita el enriquecimiento sin causa del asegurado. No faculta a modificar unilateralmente la prima ni a cancelar la póliza.