Marco legal y regulatorio de los seguros de accidentes personales y enfermedades
Este dominio examina la arquitectura normativa que rige los seguros de accidentes personales, gastos médicos y salud en México, y la capacidad del actuario para ubicar obligaciones, autoridades y consecuencias.
Fuentes y jerarquía
La LISF regula la constitución, operación, solvencia y gobierno de las instituciones; la LCS rige el contrato y sus cláusulas; la CUSF desarrolla requisitos operativos, nota técnica, reservas e inversiones. La CNSF supervisa solvencia y productos; la Condusef atiende conducta y reclamaciones. La LISF clasifica el ramo de accidentes y enfermedades y distingue, en la práctica, accidentes personales, gastos médicos y salud.
Obligaciones del actuario
El actuario participa en la nota técnica, tarifa, valuación de reservas y dictamen actuarial. La nota técnica debe describir bases demográficas y de morbilidad, frecuencia y severidad, recargos, reservas y reinserción. Los productos se registran ante la CNSF; las condiciones contractuales no pueden contradecir la nota registrada. El dictamen actuarial debe ser independiente, documentado y con supuestos verificables.
Ejemplo
Una aseguradora agrega al condicionado una exclusión de padecimientos preexistentes que no figura en la nota técnica registrada. El actuario debe señalar que la exclusión carece de base tarifaria documentada, que el clausulado registrado prevalece y que, si se quisiera incluir, requeriría modificar la nota técnica, recalcular la prima y registrar el producto. La respuesta no es "aplicar la exclusión y ajustar después".
Errores que cuestan puntos
Confundir la LCS con la LISF; atribuir a la Condusef facultades de solvencia; creer que la nota técnica es un trámite sin efecto contractual; omitir que toda exclusión debe tener sustento técnico y jurídico; ignorar que el silencio o la ambigüedad se interpreta, en su caso, conforme a la ley.