Productos, coberturas, exclusiones y cláusulas del ramo de accidentes y enfermedades
Este dominio evalúa la lectura técnica del producto: qué cubre, qué excluye, cómo se delimita el pago y qué cláusulas generan disputas.
Coberturas típicas
Accidentes personales: muerte accidental, invalidez total y permanente, incapacidad temporal, gastos médicos por accidente y rentas. Gastos médicos: hospitalización, cirugía, medicamentos, estudios, consultas y urgencias, con sumas aseguradas, deducible, coaseguro y límites por padecimiento. Salud puede incluir prevención y red médica.
Exclusiones y cláusulas
Exclusiones frecuentes: dolo, riñas, actos delictivos, alcohol o drogas, deportes de riesgo, guerra, tratamientos estéticos, check-ups, odontología estética, embarazo y parto cuando no se cubren, enfermedades profesionales en accidentes personales y preexistencias. Cláusulas críticas: definición de accidente -súbito, fortuito, externo, violento y visible-, periodo de carencia, preexistencia, territorialidad, subrogación, moneda y declaración inexacta del riesgo. La suma asegurada es techo, no base de pago automático.
Ejemplo
Gasto hospitalario cubierto de 300,000; deducible 10,000; coaseguro 10%; suma asegurada 1,000,000; límite por padecimiento 200,000. Pago: (300,000 − 10,000) × 0.90 = 261,000; pero el límite por padecimiento reduce a 200,000. El asegurado paga 100,000, no solo el deducible. Si el límite fuera 500,000, pagaría 261,000 y el asegurado 39,000.
Errores que cuestan puntos
Confundir deducible con coaseguro; olvidar el límite por padecimiento; tratar la suma asegurada como pago garantizado; asumir que accidentes personales cubre enfermedad; no verificar la definición de accidente y la fecha de ocurrencia.