Mujer de 68 años con DM2, enfermedad renal crónica y hipoglucemias graves
Una mujer de 68 años con diabetes tipo 2 de 12 años de evolución acude a revisión. HbA1c 7,4 %, peso 84 kg, IMC 31 kg/m². Tratamiento: metformina 850 mg/12 h, glibenclamida 10 mg/día, losartán 100 mg/día y atorvastatina 40 mg/día. En los últimos 18 meses la TFGe ha caído de 48 a 32 mL/min/1,73 m² y la albuminuria es de 480 mg/g. Potasio 5,1 mmol/L, bicarbonato 22 mmol/L. Refiere dos hipoglucemias graves en tres meses -una precisó ayuda de terceros, con glucemia capilar de 42 mg/dL- y una hipoglucemia nocturna sintomática casi cada semana. No tiene insuficiencia cardiaca ni cardiopatía isquémica. Vive sola, tiene ingresos ajustados y le cuesta automonitorizarse. Toma ibuprofeno de forma ocasional por artrosis de rodilla. Pregunta por qué le bajan tanto los azúcares, si puede dejar la glibenclamida y si existe algún fármaco que proteja el riñón.
1. ¿Qué explica las hipoglucemias y cómo modificaría el tratamiento antidiabético de base?
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La glibenclamida es el primer factor: es una sulfonilurea de acción prolongada con metabolitos activos que se acumulan cuando la TFGe es <45 mL/min/1,73 m²; con TFGe 32 el riesgo de hipoglucemia grave se multiplica, y la paciente vive sola, lo que añade riesgo de no ser rescatada. La metformina no suele causar hipoglucemia, pero debe ajustarse por función renal: con TFGe 30-44 se recomienda un máximo de 1.000 mg/día y revisar la TFGe cada 3 meses; suspenderla si baja de 30, ante deshidratación, sepsis o contraste yodado.
Conducta:
- Suspender glibenclamida, no reducirla.
- Reducir metformina a 500 mg/12 h y comprobar vitamina B12.
- Fijar un objetivo de HbA1c individualizado de 7,5-8,0 % (no <7 %), porque la hipoglucemia y la enfermedad renal crónica son más peligrosas que una HbA1c ligeramente alta.
- Añadir un SGLT2i y, si se necesita más descenso de HbA1c, un GLP-1 RA en lugar de insulina o sulfonilurea.
- Insistir en automonitorización, educación sobre hipoglucemia y revisión de la técnica; valorar apoyo domiciliario y revisar el ibuprofeno, que puede empeorar la función renal y el potasio.
2. ¿Indicaría un SGLT2i? ¿Cómo lo iniciaría y qué precauciones tomaría con TFGe 32 y potasio 5,1?
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Sí. Tiene indicación renal y cardiovascular: albuminuria 480 mg/g y TFGe 32, además de diabetes con alto riesgo de hipoglucemia. Dapagliflozina 10 mg/día está aprobada para enfermedad renal crónica con TFGe ≥25; empagliflozina 10 mg también puede usarse con TFGe ≥20 para indicación renal. No necesita ajuste de dosis.
Precauciones:
- Esperar un descenso inicial de TFGe de hasta el 30 % en las primeras 2-4 semanas; es hemodinámico y no obliga a suspender.
- Revisar volemia y TA; si hubiera diuréticos, reducirlos. Aquí no los toma.
- Potasio 5,1: no es contraindicación, pero conviene corregir la causa, revisar la dieta y el losartán, y repetir el potasio en 1-2 semanas. Si persiste ≥5,5, ajustar el bloqueo del SRAA antes de añadir finerenona.
- Educación: higiene genital, riesgo de infecciones urinarias y de gangrena de Fournier (raro), y regla de enfermedad: suspender 3 días antes de cirugía, con ayuno prolongado, deshidratación o enfermedad aguda, por riesgo de cetoacidosis euglucémica.
- Revisar albuminuria y TFGe a los 3-6 meses; el efecto nefroprotector es independiente de la HbA1c.
3. Dos meses después: HbA1c 7,2 %, TFGe 30, albuminuria 380 mg/g y potasio 4,6. ¿Qué ajustes haría y qué objetivos no glucémicos priorizaría?
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HbA1c 7,2 % sin hipoglucemias es aceptable; no forzaría un descenso adicional solo por la cifra. La TFGe 30 es el límite para metformina: reducir a 500 mg/día o suspenderla, y no reiniciarla si sigue bajando. Mantendría dapagliflozina porque el beneficio renal persiste hasta TFGe 20-25; vigilaría volumen y función renal.
Prioridades no glucémicas:
- TA <130/80 según guías KDIGO; mantener losartán y revisar potasio.
- LDL <55 mg/dL por enfermedad renal crónica de alto riesgo; atorvastatina 40 mg es adecuada, valorar intensificar.
- Evitar ibuprofeno y otros AINE; paracetamol o tratamiento tópico para la artrosis.
- Vacunación antigripal, antineumocócica y frente a hepatitis B.
- Revisión anual de fondo de ojo y pies; educación sobre cuidado de los pies.
- Si la albuminuria no baja de 300 mg/g pese a dosis máxima de losartán y SGLT2i, y el potasio lo permite, añadir finerenona (con potasio ≤4,8 y TFGe ≥25), usando captores de potasio si hace falta.
- Reevaluar en 3 meses; si la HbA1c sube, añadir GLP-1 RA antes que insulina.