CME Endocrinología common mistakes
CME Endocrinología · Understand the traps and how to avoid them.
Confirma diabetes mellitus con una sola determinación de HbA1c de 6.6 % en un paciente con anemia ferropénica o hemoglobinopatía, sin repetir la prueba ni corroborar con glucemia en ayuno o curva de tolerancia.
Memoriza el punto de corte de 6.5 % y lo aplica como prueba única, sin considerar que la HbA1c refleja glucemia de 2-3 meses y se distorsiona en estados de recambio eritroide alterado, hemoglobinopatías, embarazo, hemodiálisis o VIH en TARAA.
What to do instead
Aplica la regla de dos resultados anormales (misma prueba repetida o dos pruebas distintas) o un resultado anormal más síntomas clásicos; cuando la HbA1c no es confiable, usa glucemia en ayuno, curva de 75 g o glucosa aleatoria con síntomas. Revisa también que el laboratorio use método certificado NGSP/IFCC.
Inicia levotiroxina en un adulto mayor con TSH de 5.8 mUI/L y T4 libre normal, sin repetir la TSH en 6-12 semanas ni buscar anticuerpos antiperoxidasa, y sin considerar el umbral ajustado por edad.
Confunde hipotiroidismo subclínico con una cifra aislada de TSH y transporta el punto de corte de 4.0-4.5 mUI/L a poblaciones de 70-80 años, donde la distribución de TSH se desplaza hacia arriba; además ignora la fluctuación espontánea y las causas transitorias (enfermedad aguda, fármacos, recuperación de tiroiditis).
What to do instead
Repite TSH y T4 libre antes de tratar; pide anti-TPO para estratificar riesgo de progresión; en mayores de 70 años usa umbrales más altos (habitualmente >7-10 mUI/L) y trata solo si hay síntomas atribuibles, bocio, embarazo o deseo de embarazo, o anti-TPO positivos con progresión documentada.
Interpreta una prolactina de 130 ng/mL como prolactinoma e indica tratamiento con cabergolina sin solicitar dilución de la muestra, sin descartar efecto de tallo por un tumor selar no funcionante y sin revisar la medicación del paciente.
Desconoce el efecto Hook en inmunoensayos de prolactina y el fenómeno de macroprolactinemia (prolactina unida a IgG, biológicamente inactiva), y olvida que cualquier lesión selar con compresión del tallo eleva la prolactina típicamente por debajo de 150-200 ng/mL.
What to do instead
Solicita dilución seriada ante valores altos, cuantifica macroprolactina con precipitación con PEG cuando hay discordancia clínica, revisa fármacos antidopaminérgicos y pide RM selar antes de etiquetar. Reserva el diagnóstico de prolactinoma para hiperprolactinemia que persiste tras descartar estas causas y con adenoma documentado.
Solicita biopsia percutánea o cirugía de un incidentaloma suprarrenal de 4 cm sin haber descartado feocromocitoma con metanefrinas plasmáticas o fraccionadas en orina de 24 h, y sin evaluar hipercortisolismo ni hiperaldosteronismo.
Reduce el incidentaloma a un problema de tamaño radiológico y omite que la punción de un feocromocitoma no diagnosticado puede desencadenar crisis hipertensiva y muerte; además desconoce que todo incidentaloma requiere estudio funcional independientemente del tamaño.
What to do instead
Antes de cualquier biopsia o cirugía completa el panel funcional: metanefrinas fraccionadas, prueba de supresión con 1 mg de dexametasona y, si hay hipertensión, aldosterona/renina. La biopsia solo se plantea en lesiones indeterminadas sin hiperfunción y tras excluir feocromocitoma; la imagen con densidad en TC sin contraste o washout apoya la conducta.
Suspende denosumab a los 5-6 años sin plan de transición y sin explicar al paciente el riesgo de fracturas vertebrales múltiples por rebote, o inicia un bifosfonato oral sin corregir vitamina D ni calcio y sin instrucciones de ayuno y permanencia erguida.
Interpreta el denosumab como un fármaco cronológico más y no como un anticuerpo anti-RANKL con efecto de rebote al cesar, y subestima la dependencia de calcio y vitamina D para la acción y seguridad de los antirresortivos.
What to do instead
Al suspender denosumab, administra una dosis de bifosfonato intravenoso o inicia bifosfonato oral en los 6 meses siguientes y vigila densitometría y CTX; corrige 25-OH-vitamina D (>30 ng/mL) y calcio antes de iniciar cualquier antirresortivo; refuerza adherencia y técnica de administración.
Diagnostica hipogonadismo masculino con una sola testosterona total de 250 ng/dL tomada por la tarde en un paciente con obesidad, sin repetir la medición matutina ni solicitar LH, FSH y SHBG.
Ignora la variación circadiana de la testosterona (pico matutino, atenuada en obesidad y envejecimiento), la baja reproducibilidad de una sola muestra y el efecto de la resistencia a la insulina y de la SHBG baja sobre la testosterona total.
What to do instead
Confirma con dos determinaciones matutinas (antes de las 10-11 h) separadas, idealmente con método de espectrometría de masas o inmunoensayo validado; mide LH y FSH para distinguir origen central de primario y calcula testosterona libre o biodisponible cuando la SHBG esté alterada. Trata solo con síntomas consistentes y valores confirmados, no por una cifra aislada.
Prescribe estatina de baja intensidad o dosis inicial mínima en un paciente con infarto previo, o ajusta tratamiento hipolipemiante solo con el colesterol total sin calcular LDL por Friedewald validado o sin usar ApoB/colesterol no-HDL en dislipidemia mixta o triglicéridos >400 mg/dL.
Traslada el modelo de prevención primaria a prevención secundaria y simplifica el perfil lipídico a un solo número, sin considerar metas de LDL <55 mg/dL en muy alto riesgo ni las limitaciones de Friedewald con triglicéridos elevados.
What to do instead
Estratifica el riesgo cardiovascular (SCORE2, enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes con daño de órgano) y usa estatina de alta intensidad más ezetimiba, y un inhibidor de PCSK9 si no se alcanza la meta; cuando los triglicéridos superan 400 mg/dL, mide LDL directo, ApoB o colesterol no-HDL y descarta causas secundarias (hipotiroidismo, síndrome nefrótico, alcohol, fármacos).
Diagnostica pubertad precoz en una niña de 7 años con vello pubiano aislado sin medir LH/FSH basales ni realizar prueba de estímulo con GnRH o análogo, o interpreta un brote de crecimiento como pubertad central sin valorar edad ósea y volumen testicular.
Confunde pubarquia prematura (adrenarquia, andrógenos suprarrenales) con activación del eje gonadotropo, y desconoce que la prueba de GnRH es el estándar para diferenciar pubertad central de periférica y de variantes normales.
What to do instead
Distingue telarquia/pubarquia aisladas de pubertad progresiva; ante sospecha, mide LH basal (útil si muy elevada), edad ósea y realiza prueba de GnRH o de análogo de GnRH con LH pico como criterio de activación central; en varones valora volumen testicular y, si es asimétrico o pequeño con virilización, busca causa periférica (tumor suprarrenal, testicular, hCG).
Programa cirugía tiroidea o suprarrenal en un paciente con MEN2 sin descartar previamente feocromocitoma con metanefrinas, o indica tratamiento con análogos de somatostatina en un tumor neuroendocrino funcionante sin prever crisis carcinoide ni cubrir con octreotida de rescate.
Aprende los componentes del MEN2 como lista y no como secuencia de riesgo: el feocromocitoma debe tratarse antes de la tiroidectomía para evitar crisis intraoperatoria; además desconoce que el inicio de análogos puede provocar liberación de mediadores en tumores funcionantes.
What to do instead
En MEN2 sigue el orden: descartar y tratar feocromocitoma, luego hiperparatiroidismo y por último carcinoma medular de tiroides; solicita calcitonina y CEA, y prueba genética de RET. En tumores neuroendocrinos funcionantes, inicia análogos a dosis baja con vigilancia y ten octreotida de rescate disponible; interpreta cromogranina A con cautela si el paciente toma IBP.
En sospecha de crisis suprarrenal administra hidrocortisona antes de tomar la muestra de cortisol y ACTH, o en coma mixedematoso da levotiroxina intravenosa sin hidrocortisona previa y sin corregir hiponatremia e hipotermia de forma gradual.
Prioriza la urgencia terapéutica sin reconocer que la muestra basal es irrecuperable una vez administrado el glucocorticosteroide, y olvida que en hipotiroidismo grave la insuficiencia suprarrenal concomitante puede precipitar crisis si se administra hormona tiroidea sin cobertura esteroidea.
What to do instead
Ante crisis suprarrenal, extrae cortisol y ACTH y luego administra hidrocortisona 100 mg IV seguida de infusión o dosis fraccionadas, con solución salina isotónica y glucosa si hay hipoglucemia; si no es posible esperar, usa dexametasona, que no interfiere con el cortisol. En coma mixedematoso, cubre con hidrocortisona antes de la levotiroxina IV, calienta gradualmente y vigila arritmias y natremia.