Gestante de 11 semanas con enfermedad de Graves y tirotoxicosis
Una mujer de 29 años, primigesta, acude a las 11 semanas de gestación con palpitaciones, temblor distal, intolerancia al calor y pérdida de 3 kg. Glándula tiroides difusa grado II, sin nódulos. TA 118/70 mmHg, FC 112 lpm. Analítica: TSH <0,01 µUI/mL, T4 libre 3,2 ng/dL (0,8-1,8), T3 total 280 ng/dL, TRAb 8,5 UI/L (positivo, <1,0), anticuerpos anti-TPO 420 UI/mL. Hemograma y bioquímica hepática normales. No toma medicación. Refiere que su hermana tuvo hipertiroidismo y que ella misma tuvo un episodio autolimitado en un embarazo previo que terminó en aborto espontáneo a las 9 semanas. Ecografía: feto único, vital, CRL acorde a 11 semanas. Pregunta si el tratamiento puede dañar al bebé y si podrá dar el pecho.
1. Con estos datos, ¿cómo distingue una tirotoxicosis gestacional transitoria de una enfermedad de Graves?
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La tirotoxicosis gestacional transitoria se debe a la estimulación del receptor de TSH por niveles muy altos de hCG, típicamente entre las semanas 8 y 14, y se asocia a hiperémesis, ausencia de bocio y de oftalmopatía, TRAb negativo y elevación leve de T4L; se resuelve espontáneamente al bajar la hCG. Aquí hay datos que no encajan: bocio difuso grado II, T4L 3,2 ng/dL (muy elevada), TRAb 8,5 UI/L positivo y anti-TPO positivos. La positividad de TRAb es el dato decisivo, porque es un anticuerpo estimulante del receptor de TSH y no se eleva en la tirotoxicosis gestacional transitoria. La TSH está suprimida en ambos cuadros y no sirve para diferenciarlos en el embarazo.
También consideraría tiroiditis silente o posparto (TRAb negativa), nódulo tóxico (el bocio difuso lo hace improbable) y tirotoxicosis facticia. La ecografía con Doppler puede mostrar hipervascularización difusa en Graves, pero no es imprescindible. El diagnóstico es enfermedad de Graves; la hCG alta puede contribuir, pero no explica el TRAb ni el bocio.
2. ¿Qué antitiroideo elegiría en cada trimestre, a qué dosis, con qué objetivo analítico y qué complicaciones vigilaría?
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Primer trimestre: propiltiouracilo (PTU), porque el metimazol y el carbimazol se asocian a embriopatía (aplasia cutis, atresia esofágica o coanal, onfalocele) cuando se usan entre las semanas 6 y 10. Empezaría con PTU 100 mg/8 h (300 mg/día); si la tirotoxicosis fuera leve, 50 mg/8 h. A partir de la semana 16, cambiaría a metimazol (o carbimazol) porque la PTU puede causar hepatotoxicidad grave, incluso fulminante. Dosis de metimazol 10-20 mg/día según T4L.
Objetivo: mantener la T4L en el límite alto o ligeramente por encima del rango de referencia del embarazo, sin intentar normalizar la TSH, para evitar hipotiroidismo fetal y bocio fetal por sobretratamiento. La TSH puede permanecer suprimida semanas.
Monitorización: T4L cada 2-4 semanas al inicio y luego cada 4-6 semanas; hemograma si fiebre o faringitis (agranulocitosis), transaminasas si ictericia o dolor abdominal, y vigilancia de vasculitis ANCA con PTU. Añadir propranolol 10-20 mg/8 h para síntomas adrenérgicos, retirándolo cuando la T4L baje. Si hay reacción grave o mal control con dosis altas, tiroidectomía en el segundo trimestre; el yodo radiactivo está contraindicado.
3. TRAb en el tercer trimestre, riesgo fetal y neonatal, y lactancia.
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Los TRAb atraviesan la placenta a partir de la semana 20. Un título alto en el tercer trimestre predice tirotoxicosis fetal y enfermedad de Graves neonatal. Debe repetirse en torno a las 24-28 semanas; si sigue positivo, control ecográfico fetal (frecuencia cardiaca >160 lpm, bocio, restricción del crecimiento, craneosinostosis) y parto en un centro con neonatología. El neonato puede nacer eutiroideo y desarrollar hipertiroidismo a los 5-10 días por la vida media de los anticuerpos; conviene determinar TSH y T4L en cordón y a la semana, y repetir si hay síntomas.
Lactancia: el metimazol es el antitiroideo de elección porque pasa poco a la leche y tiene menos hepatotoxicidad; la PTU también se considera compatible, pero se prefiere metimazol. Usar la dosis mínima eficaz, repartirla en tomas y, si la dosis es alta, controlar la función tiroidea del lactante. El propranolol también es compatible. No se debe suspender la lactancia por el antitiroideo.