Hipertensión resistente con hipopotasemia: ¿cuándo el ARR es interpretable?
Varón de 47 años con hipertensión resistente en tratamiento con amlodipino 10 mg, valsartán 160 mg e hidroclorotiazida 25 mg al día. Consulta por cefaleas y calambres musculares. TA 158/96 mmHg en consulta (media de automedidas 152/94). Potasio 3,1 mmol/L (repetido), sodio 140, bicarbonato 28 mmol/L, creatinina 0,95 mg/dL. Aldosterona plasmática 28 ng/dL con renina directa 0,3 ng/mL/h y ARR 93. Toma ibuprofeno 400 mg/8 h por gonartrosis desde hace 3 semanas. Ecografía renal normal. Antecedente de hipopotasemia grave (2,8 mmol/L) hace un año con un episodio de palpitaciones. No toma espironolactona. Perímetro abdominal 108 cm; no tiene diagnóstico de apnea del sueño. Pregunta si la hipertensión se puede deber a algo curable y si puede dejar la medicación.
1. ¿Es válido el ARR con estos datos? ¿Qué haría antes de repetirlo y cómo interpretaría el nuevo resultado?
Read the worked answer
No es válido. La hipopotasemia (3,1) suprime la secreción de aldosterona y puede dar un ARR falsamente negativo; hay que corregir el potasio a ≥3,5-4,0 con cloruro potásico antes de repetir. La hidroclorotiazida estimula la renina y agrava la hipopotasemia, y el ibuprofeno altera la síntesis de prostaglandinas y la respuesta del SRAA; ambos deben retirarse. Idealmente, suspender el diurético 4 semanas y los AINE 2 semanas. El valsartán también eleva la renina y puede enmascarar el hiperaldosteronismo; si la TA lo permite, sustituirlo por verapamilo o doxazosina, que no interfieren. La amlodipino es neutra.
Repetiría aldosterona y renina con potasio corregido y sin interferencias. Un ARR >30 con aldosterona >15-20 ng/dL y renina suprimida es positivo. Si la renina no se suprime, hay que pensar en otra causa de hipertensión resistente (apnea del sueño, enfermedad renal, fármacos, hipercortisolismo). No se debe iniciar un antagonista del receptor mineralocorticoide antes de completar el estudio, porque confunde el ARR.
2. Si se confirma el hiperaldosteronismo, ¿qué pruebas haría para el subtipo y a quién indicaría cateterismo de venas suprarrenales?
Read the worked answer
Primero, prueba confirmatoria: infusión salina (2 L de suero fisiológico en 4 h) con aldosterona >10 ng/dL confirma, <5 excluye y entre 5-10 es indeterminado; alternativas son captopril o fludrocortisona. Después, TC de suprarrenales para ver adenoma, hiperplasia bilateral o glándula normal.
La TC no basta para decidir cirugía: el cateterismo de venas suprarrenales (AVS) es el patrón de referencia para distinguir unilateral de bilateral, y está indicado en la mayoría de los candidatos a cirugía. Se puede omitir en pacientes jóvenes (<35 años) con hipopotasemia espontánea, aldosterona muy elevada y adenoma unilateral claro en la TC. Este paciente tiene 47 años, así que haría AVS si la TC muestra adenoma o si quiere ofrecer cirugía. Si la AVS no es factible o no es concluyente, se trata como bilateral. También valoraría la edad y las comorbilidades antes de proponer cirugía, y mediría la función renal tras iniciar tratamiento, porque puede empeorar al bloquear la aldosterona.
3. Resultados: TC con adenoma izquierdo de 1,5 cm y AVS con lateralización izquierda. ¿Qué opciones y qué seguimiento?
Read the worked answer
Con lateralización izquierda y paciente de 47 años, la opción de elección es adrenalectomía laparoscópica izquierda, que cura la hipopotasemia en casi todos y la hipertensión en un 35-50 %; el resto mejora el control. Antes de la cirugía, controlar la TA y el potasio con espironolactona o eplerenona y verapamilo/doxazosina; la espironolactona se suspende unos días antes.
Si el paciente rechaza o no es candidato, o si la AVS fuera bilateral, trataría con antagonista del receptor mineralocorticoide: espironolactona 12,5-25 mg/día, titulando hasta normalizar potasio y TA; si aparece ginecomastia, cambiar a eplerenona 25-50 mg/día. Vigilar potasio y creatinina a las 1-2 semanas y luego periódicamente, porque el bloqueo de la aldosterona puede reducir la TFGe.
Seguimiento tras cirugía: potasio y aldosterona, TA, y comprobar que no hay hipoaldosteronismo; repetir la TFGe. Si la hipertensión persiste, tratarla con fármacos que no interfieran. También evaluar la apnea del sueño y el riesgo cardiovascular, que sigue elevado aunque se cure el hiperaldosteronismo.