Osteoporosis grave con fracturas vertebrales, TFGe 34 y antecedente de infarto
Mujer de 76 años con fractura vertebral T12 hace 4 años y nueva fractura de L1 hace 3 meses, ambas sin traumatismo de alto impacto. Densitometría: cuello femoral T-score -3,2; columna L1-L4 -3,6. Tratamiento actual: alendronato 70 mg/semana desde hace 5 años, carbonato cálcico 1 g/día y colecalciferol 800 UI/día. TFGe 34 mL/min/1,73 m², calcio corregido 9,1 mg/dL, 25-OH-vitamina D 24 ng/mL, PTH 68 pg/mL (15-65), fosfatasa alcalina 110 U/L, creatinina 1,6 mg/dL. Antecedente de infarto de miocardio hace 3 años. Dispepsia frecuente; a veces olvida el alendronato y lo toma con el desayuno. No ha recibido glucocorticoides. Pregunta si puede cambiar de tratamiento porque cree que 'no le hace nada'.
1. ¿Cómo valora si el alendronato ha fracasado y qué causas secundarias buscaría?
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Primero, adherencia y técnica: toma el alendronato con el desayuno algunas veces, lo que reduce la absorción a casi cero; debe tomarse en ayunas con agua, permanecer erguida 30 minutos y no ingerir nada más. Revisar la dispensación, la dispepsia y el uso de inhibidores de la bomba de protones. Después, comprobar que la nueva fractura es realmente nueva y valorar la densitometría y los marcadores de recambio.
Causas secundarias: déficit de vitamina D (25-OH-D 24 ng/mL, insuficiente; hay que reponer a >30), hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (PTH 68 con TFGe 34), malabsorción celíaca, cirugía bariátrica, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, mieloma (electroforesis de proteínas, calcio), mastocitosis y fármacos (glucocorticoides, inhibidores de aromatasa, anticonvulsivos). También valorar caídas: visión, sedantes, fuerza muscular, calzado y hogar.
Un fracaso terapéutico se define por una nueva fractura o pérdida de densidad ósea a pesar de tratamiento adecuado y adherencia. Aquí hay fracaso clínico, y además la TFGe limita las opciones. Antes de cambiar, corregir la vitamina D y el calcio, y revisar la indicación de tratamiento.
2. Con TFGe 34, antecedente de IAM y fracturas vertebrales múltiples, ¿qué tratamiento elegiría y por qué? Descartar las alternativas.
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Elegiría teriparatida 20 µg subcutáneos al día durante 24 meses, o abaloparatida, por su efecto anabólico y su capacidad de reducir fracturas vertebrales y no vertebrales en osteoporosis grave. La TFGe 34 no contraindica formalmente la teriparatida, aunque hay que vigilar calcio y no usarla si hubiera hipercalcemia, antecedente de radiación esquelética, Paget o metástasis óseas.
Descarto romosozumab: está contraindicado en pacientes con infarto de miocardio o ictus previos, y esta paciente tuvo un IAM hace 3 años. Descarto ácido zoledrónico: su aclaramiento por Cockcroft-Gault es ~28 mL/min, por debajo del umbral habitual de 35 mL/min, y hay riesgo de fracaso renal. Descarto ibandronato por la misma precaución renal. El alendronato ya ha fracasado y además hay dispepsia. Denosumab sería una alternativa razonable si la teriparatida no está disponible, pero con TFGe 34 y vitamina D baja el riesgo de hipocalcemia grave es alto; exige reponer vitamina D y calcio, controlar calcio sérico y no demorar la siguiente dosis.
Si se opta por denosumab, debe ser con un plan de relevo (bifosfonato o teriparatida) porque la suspensión brusca se asocia a fracturas vertebrales múltiples por rebote.
3. ¿Cómo monitorizaría el tratamiento y qué haría al terminar la teriparatida? ¿Por qué no suspender denosumab sin relevo?
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Antes de empezar: corregir vitamina D a >30 ng/mL, asegurar 1.000-1.200 mg/día de calcio de la dieta o suplementos, y medir calcio, fosfato, PTH, magnesio y creatinina. Con teriparatida, comprobar calcio y creatinina al mes y luego cada 3-6 meses; la hipercalcemia suele ser leve y transitoria. Densitometría al año y a los 2 años; repetir radiografía de columna si hay dolor nuevo. Valorar la adherencia y la técnica de inyección.
Al completar 24 meses, el hueso formado debe consolidarse con un antirresortivo: denosumab o un bifosfonato, para no perder la ganancia de densidad. Si se elige denosumab, administrar calcio y vitamina D, controlar calcio a las 1-2 semanas y luego mensualmente al inicio, y no retrasar las dosis más de 6 meses. Si hay que suspenderlo, hacer un relevo con bifosfonato o teriparatida; la suspensión sin relevo produce una caída rápida de la densidad y fracturas vertebrales múltiples.
Además, prevenir caídas: revisar fármacos sedantes, visión, ejercicio de fuerza y equilibrio, y seguridad del hogar. Repetir densitometría cada 1-2 años y reevaluar el riesgo.