Cirrosis descompensada: ascitis neutrocítica en un paciente con Child-Pugh C
Varón de 56 años con cirrosis alcohólica (Child-Pugh C, 10 puntos; MELD 22) ingresa por fiebre de 38.3 °C, dolor abdominal difuso y aumento rápido del volumen ascítico en la última semana. Recibe espironolactona 100 mg/día, furosemida 40 mg/día y propranolol 40 mg/día por varices esofágicas ya ligadas hace un año. TA 104/64 mmHg, FC 96 lpm, sin encefalopatía, sin focalización infecciosa en tórax ni orina. Leucocitos 11 400/mm³, Hb 10.2 g/dL, plaquetas 88 000/mm³, creatinina 1.6 mg/dL (basal 0.9 hace siete días), sodio 128 mEq/L, bilirrubina 3.8 mg/dL, INR 1.6, albúmina 2.4 g/dL. La paracentesis diagnóstica muestra 420 neutrófilos/mm³, proteína total 0.9 g/dL, glucosa 78 mg/dL y LDH 190 UI/L; el cultivo sigue pendiente a las 24 horas. Se inicia cefotaxima empírica. La ecografía renal y de vía biliar no muestra dilatación ni hidronefrosis.
1. ¿Cómo clasifica el líquido ascítico y qué debe descartar antes de asumir una peritonitis bacteriana espontánea (PBE)?
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Un recuento de 420 neutrófilos/mm³ define ascitis neutrocítica (punto de corte 250/mm³). Con cultivo pendiente, la clasificación final depende del mismo: PBE si crece un único germen, ascitis neutrocítica con cultivo negativo si es estéril. Ninguna de las dos justifica retrasar antibióticos; el cultivo debe sembrarse en frascos de hemocultivo a la cabecera.\n\nAntes de cerrar el diagnóstico hay que descartar peritonitis bacteriana secundaria, que obliga a imagen y eventual cirugía. Los criterios de Runyon (proteína total >1 g/dL, glucosa <50 mg/dL, LDH por encima del límite sérico y cultivo polimicrobiano) orientan: aquí la proteína es 0.9 g/dL, la glucosa 78 mg/dL y la LDH no está elevada, por lo que el patrón favorece PBE. Si hubiera dos o más criterios, o si no hay mejoría del recuento de neutrófilos a las 48 horas de antibiótico adecuado, se debe repetir la paracentesis y solicitar TC con contraste.\n\nTambién conviene excluir hemoperitoneo, ascitis pancreática y tuberculosis peritoneal según contexto, y tomar hemocultivos, pues la bacteriemia concomitante es frecuente.
2. ¿Cómo maneja la lesión renal aguda y qué hace con el tratamiento crónico (diuréticos, betabloqueador)?
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La creatinina subió de 0.9 a 1.6 mg/dL en una semana: cumple criterios de lesión renal aguda (aumento ≥0.3 mg/dL en 48 h o ≥1.5 veces el basal en 7 días). En cirrosis con ascitis el primer paso es distinguir la causa: respuesta a volumen, necrosis tubular aguda o síndrome hepatorrenal.\n\nConducta inmediata: suspender diuréticos y propranolol (el betabloqueador en un paciente con hipotensión y PBE aumenta el riesgo de síndrome hepatorrenal y de hipoperfusión), retirar nefrotóxicos y evitar medios de contraste y AINE. Administrar albúmina 1.5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3, esquema que reduce la incidencia de síndrome hepatorrenal y la mortalidad en PBE.\n\nSe reevalúa a las 48 horas. Si la creatinina no desciende y se han excluido hipovolemia, obstrucción y daño parenquimatoso (sedimento, sodio urinario), se inicia terlipresina más albúmina (o noradrenalina en unidad de cuidados intensivos) y se refiere de inmediato a centro trasplantador: la PBE es una indicación de evaluación para trasplante. La restricción de sodio se mantiene moderada y no se reintroducen diuréticos hasta la recuperación funcional.
3. Una vez resuelto el episodio, ¿qué profilaxis y seguimiento indica?
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Tras un episodio documentado de PBE está indicada la profilaxis secundaria indefinida, que reduce la recurrencia (cercana al 70% al año sin profilaxis). La opción clásica es norfloxacino 400 mg/día o ciprofloxacino 500 mg por semana; en regiones con alta resistencia a quinolonas se prefiere trimetoprim-sulfametoxazol o se ajusta según el antibiograma del episodio índice. Aquí, con un cultivo aún pendiente, la elección debe guiarse por el resultado.\n\nEs importante recordar que la profilaxis antibiótica no sustituye a la evaluación para trasplante: MELD 22 y Child-Pugh C hacen del trasplante la única intervención que modifica la supervivencia a largo plazo, por lo que la referencia debe hacerse durante la hospitalización y no diferirse.\n\nAdemás: vigilar aparición de encefalopatía, valorar el reinicio del betabloqueador cuando la presión arterial y la función renal lo permitan, mantener vigilancia endoscópica de varices, y considerar TIPS solo si hay ascitis refractaria o indicación específica, no como profilaxis de PBE. Documentar el episodio y educar al paciente para consultar ante fiebre o dolor abdominal, dado el alto riesgo de recidiva.